Behandling prostatitt: noen grunn til optimisme?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, ser på hva som kan være i forkant

Prostatitt får lite trykk, men det er en altfor vanlig urin sykdom hos menn. Det står for om lag 1,8 millioner besøk til legekontoret i Europa hvert år. Avhengig av hvordan du definerer begrepet, 9% til 16% av menn opplever prostatitt. Det er også en "like muligheter" uorden. I motsetning til godartet prostatahyperplasi (BPH) og prostatakreft, som hovedsakelig påvirker eldre menn, påvirker prostatitt menn i alle aldre.

Til tross for sin common, er lite kjent om hva gnister prostatitt eller, enda viktigere, hvordan du behandler den. Frustrert pasienter besøke en lege etter den andre på jakt etter en løsning, men de vanligvis blir skuffet. I forhold til andre prostata sykdommer, har lite forskning er gjennomført på prostatitt. Men noen lyspunkter kan være nye.

Hva er prostatitt?

Begrepet prostatitt, som kan oversettes til betennelse i prostata, refererer til en løs samling av syndromer preget av urinveisproblemer - for eksempel brenning eller smertefull vannlating, haster, og problemer med vannlating - vanskelig eller smertefull ejakulasjon, og smerter i perineum eller lavere tilbake. The National Institute of Diabetes og Digestive og nyre sykdommer, en del av National Institutes of Health, klassifiserer prostatitt inn i fire kategorier, hver med sin egen behandling tilnærming (se tabell 4).

Kategori I og kategori II refererer til akutt og kronisk bakteriell prostatitt, henholdsvis. De er begge forbundet med en infeksjon av prostata. Akutt prostatitt begynner brått med høy feber, frysninger, ledd-og muskelsmerter, og dyp utmattelse. I tillegg kan du ha smerter rundt roten av penis og bak pungen, smerter i nedre del av ryggen, og følelsen av en full endetarm. Som prostata sveller, kan du finne det vanskeligere å urinere. I motsetning til den akutte formen, er kronisk bakteriell prostatitt en subtil, lavgradig infeksjon som kan starte snikende og vedvare i uker eller måneder. Sammen utgjør disse sykdommer, som kan behandles med antibiotika, utgjør ca 5% til 10% av prostatitt tilfeller.

Kategori III prostatitt, også kjent som kronisk prostatitt / kronisk bekkensmertesyndrom (CP / CPP), står for nesten alle andre tilfeller av prostatitt. (Kategori IV er sjelden, den har ingen symptomer, og krever vanligvis ingen behandling.) Det er preget av episoder av smerte og ubehag som kommer og går uforutsigbart, samt urin problemer og seksuell dysfunksjon er nevnt ovenfor. Livskvalitet tar juling, også. Smerten kan være invalidiserende, forårsaker en mann til å trekke seg fra aktiviteter og bli deprimert.

En stor vanskelighet er at i de fleste tilfeller leger er ute av stand til å definitivt diagnostisere CP / CPP eller identifisere en utløsende agent. Ikke overraskende, med så lite å gå på, er behandling empirisk - guidet av en lege klinisk erfaring og instinkter heller enn harde bevis for hva som faktisk fungerer, som ikke er mye. Pasientene opplever ofte at de "vanlige" behandlinger gir liten eller bare midlertidig lindring.

Den "tre en sin"

Kjent som "tre A-er," tradisjonelle behandlinger for kronisk nonbacterial prostatitt / kronisk bekkensmertesyndrom er antibiotika, anti-inflammatoriske medisiner, og alfablokkere.

Bruken av antibiotika er fortsatt kontroversielt. For det første er det få menn med CP / CPP teste positivt for bakteriell infeksjon. Dette tyder på at antibiotika er ikke sannsynlig å være nyttig, og randomiserte kliniske studier bære ut dette. (Se "Ineffektivitet av antibiotika.") Likevel, mange leger fortsatt foreskrive en enkelt kurs av antibiotika over flere uker, og hevder at en negativ test for bakterier ikke betyr at bakterier ikke er tilstede. Også noen antibiotika har anti-inflammatorisk egenskaper, men fungerer forskjellig fra andre anti-inflammatoriske medisiner. Dette betyr at de kan bidra til enkelte menn selv når symptomene ikke er forårsaket av en bakterie-infeksjon.

Gjenta kurs av antibiotika sannsynligvis ikke er nyttig. Selv om de generelt har få bivirkninger, er de ikke uten risiko. De kan føre til kvalme, oppkast og diaré, forstyrre andre medisiner, og utløse allergi.

Anti-inflammatoriske medisiner, særlig acetylsalisylsyre eller NSAIDs som ibuprofen, hjelpe noen menn takle smerten av CP / CPP. Men bare én kontrollert studie støtter bruken av NSAIDs som den primære behandling for CP / CPP. De fleste leger er enige om at hvis NSAIDs brukes, bør de bli tatt for en begrenset periode, for å kontrollere smerte, og helst med en annen medisin, for eksempel en alpha blocker.

Alfablokkere (se tabell 5) er oftest foreskrevet for å behandle høyt blodtrykk og BPH. Men de kan også være foreskrevet for CP / CPP. Det er fordi prostata og blære er rik på alfa-reseptorene. Ved å blokkere disse cellulære strukturer, alfablokkere hjelpe slappe muskler i prostata og urinveiene, slik at urinen til å flyte mer fritt.

Fire randomiserte, placebokontrollerte studier utgangspunktet demonstrert effektiviteten av alfablokkere i lettelser symptomene på CP / CPP, basert på NIH-Kronisk prostatitt Symptom Index (se figur 1). En studie fra 2003 tilfeldig tildelt 86 menn med CP / CPP å motta enten terazosin (Hytrin) eller placebo i 14 uker. Av deltakerne tar stoffet, 60% hadde en større enn 50% nedgang i deres gjennomsnittlige symptom score, sammenlignet med 37% for deltakere som tar en placebo. En senere studie av de samme forskerne konkluderte med at den reelle effekten varte opp til 38 uker.

En annen studie fra 2003 evaluert effekten av alfuzosin (Uroxatral) i 37 menn diagnostisert med CP / CPP som var randomisert til å få enten narkotika eller en placebo. Etter seks måneder, de menn som tok alfuzosin hadde en statistisk signifikant nedgang i deres symptomscore sammenlignet med menn som tok placebo. På det tidspunktet, ble behandlingen avbrytes, og i løpet av de neste seks månedene, den reelle effekten av alfuzosin gikk av.

I 2004, forskere testet alfablokkeren tamsulosin (Flomax) i 58 menn med CP / CPP som tilfeldig fikk enten narkotika eller en placebo i seks uker. Som en gruppe, menn behandlet med tamsulosin opplevde statistisk signifikant bedring i sine symptomer sammenlignet med menn som fikk placebo. Effekten var større hos menn med moderat til alvorlig CP / CPP enn i de med milde symptomer.

En annen studie sammenlignet tamsulosin, antibiotikumet ciprofloxacin (Cipro), begge stoffene sammen, og en placebo. I kontrast, denne rettssaken fant ingen nytte av den alpha blocker. Forskere spekulert i at mangelen på forbedring var på grunn av det faktum at mange deltakere hadde hatt symptomer i lang tid, og hadde tidligere prøvd flere behandlinger, inkludert alfablokkerbehandling. (Se "Alpha blocker forskning.")

Gitt de motstridende funnene i studiene, samt det faktum at studiene var små, kronisk prostatitt Collaborative Research Network (CPCRN), som inneholder dusinvis av forskere lanserte en større randomisert, placebo-kontrollert studie av alfuzosin. To hundre og sytti-to menn fra Europa, Canada og Malaysia rekruttert til studien. De ble randomisert til å ta 10 milligram (mg) av alfuzosin per dag eller placebo i 12 uker. Deltakere som tidligere hadde tatt alfuzosin eller annen alpha blocker ble ekskludert fra studien. Resultatet: alfuzosin var ikke bedre enn placebo i behandling av CP / CPP. I begge gruppene, 49,3% av mennene hadde en nedgang på minst fire poeng i deres totale NIH-Kronisk prostatitt Symptom Index score. Funnene ble publisert i The New England Journal of Medicine i desember 2008. (Se "Alfuzosin for CP / CPP?")

Nyheten var overraskende og skuffende å urologer og deres pasienter. Eksperter hadde trodd at alfuzosin ville trolig være den mest effektive av de alfablokkere i behandling av CP / CPP. Men leger fortsetter å foreskrive medisiner fordi de har så få farmakologiske alternativer å tilby pasientene. Det kan endre seg, men.

På horisonten

Forskere er å vurdere effektiviteten av to andre rusmidler - silodosin (RAPAFLO) og pregabalin (Lyrica) - for behandling av CP / CPP. Og utradisjonell teknikker, inkludert biofeedback, som innebærer å bli mer bevisst på kroppens signaler, og myofascial trigger utgivelse, en type massasje terapi, er å bringe sårt tiltrengt nødhjelp til noen medisinsk kunnskapsrike menn. Men de fleste pasienter vet lite om disse alternativene.

Først intervjuet av Perspektiver 'redaktører i 2007 (se Volume 1, Number 3 av Perspectives), er Harvards Dr. O'Leary en urolog ved Brigham and Women' s Hospital i Boston og en professor i kirurgi ved Harvard Medical School. Han er en av verdens fremste autoriteter på CP / CPP, og en av forskerne involvert i CPCRN, et konsortium finansiert av National Institute of Diabetes og Digestive og nyre sykdommer. I dette intervjuet snakker Dr. O'Leary om kliniske studier som pågår for CP / CPP og forklarer hvorfor biofeedback og myofascial trigger utgivelsen kan være verdt å se nærmere på.

Mange leger ble overrasket over utfallet av alfuzosin studien. Vi var ikke ventet et negativt resultat. Ble studien dårlig utformet?

Jeg tror det var en godt designet studie. Jeg kan være forutinntatt fordi jeg er en av forfatterne av studien, men The New England Journal of Medicine publiserer ikke dårlig utformet studier. Min forklaring er at alfuzosin fungerer bare ikke. Som dere vet, har vi funnet at placebo var like effektive som stoffet på å lindre symptomene. Vi gjorde vurdere en rekke sekundære utfall, for eksempel generelle smerter, urin haster, angst og depresjon, og erektil funksjon. Men den eneste forskjellen vi fant mellom de to gruppene var i ejakulasjons funksjon, noe som bedret seg betydelig i alfuzosin gruppen. Ellers var det en helt negativ rettssak - og en annen studie tyder på at alfablokkere sannsynligvis ikke fungerer.

Er noen andre narkotika forsøk under vei i øyeblikket for prostatitt?

Vi gjør en akkurat nå på et stoff som heter silodosin (RAPAFLO), som er en annen alpha blocker. Det blir finansiert av et farmasøytisk selskap, og jeg er litt overrasket over at de bestemte seg for å gå gjennom med det etter at de så de negative resultatene av alfuzosin prøving og noen negative funn relatert til tamsulosin. Men det er et helt nytt legemiddel, og vi egentlig ikke har mye data på den. Det kan være grunnen til at de beveger seg videre med det.

Har rettssaken startet? Hvor mange menn gjør de håper å melde?

Rettssaken startet i fjor høst, og forskerne som mål å melde 150 menn som har hatt bekkensmerter i minst tre måneder. Som med alfuzosin studien, menn som tidligere har tatt alfablokkere ikke er kvalifisert. Og det er også en multisenter, dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie. Deltakerne vil få enten 4 eller 8 mg silodosin eller en placebo daglig i 12 uker. Etter det, vil forskerne se på endringer i den totale symptom score. De vil også se på endringer knyttet til smerte og urin symptomer, men de er sekundære utfall. Jeg er ikke involvert i rettssaken, men vi har registrert noen pasienter i det. *

Det vil være interessant å se hva som skjer, gitt at de andre store alpha blocker studier har vært negative.

Det er sant. Men jeg må si at jeg fortsatt fore alfuzosin selv om placebo svarprosenten var så høy. Tross alt, hva har du å tape? Disse mennene er i smerte, og de har ikke mange andre alternativer i øyeblikket.

Er forskere som studerer noen andre legemidler som kan lette prostatitt symptomer?

Ja. Det er pregabalin (Lyrica) rettssaken. Pregabalin er brukt til behandling av fibromyalgi.

Personer med fibromyalgi opplever smerte og stivhet i sener, leddbånd og muskler, kanskje på grunn av altfor aktive nerver. Hva har det å gjøre med prostatitt?

Mange eksperter hypotese at alvorlig, unormal spenning og altfor aktive nerver i musklene i bekkenbunnen [se Figur 2] kunne forklare smerte, ubehag, og urinveisproblemer forbundet med prostatitt. Gitt at smerte og muskelstivhet er symptomer på begge sykdommene, og at pregabalin er effektive i behandling av fibromyalgi, virket det verdt å prøve hos menn med prostatitt.

Fortell oss om rettssaken. Eventuelle oppmuntrende funn?

I likhet med de andre studiene jeg har nevnt, det var en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Vi tilfeldig tildelt 324 menn med bekkensmerter i minst tre av de siste seks månedene til å motta enten pregabalin eller et placebo daglig i seks uker. Doseringen begynte ved 150 mg, øket til 300 mg etter to uker, og deretter til slutt til 600 mg to uker etter at. Det primære endepunktet var et fall på minst seks poeng i den totale poengsummen på NIH-Kronisk prostatitt Symptom Index. Etter seks uker, 47,2% av mennene som er tilordnet til å ta medisinen rapporterte en reduksjon på minst seks punkter i deres totale symptompoeng sammenlignet med 35,8% av mennene som er tilordnet til å ta placebo. Det er ikke en statistisk signifikant forskjell, så teknisk, rettssaken var negativ.

Men det var positive for en rekke av de sekundære sluttpunkter. For eksempel rapporterte 31% av mennene som tok pregabalin at deres sykdom hadde markert eller moderat forbedret fra starten av rettssaken, sammenlignet med bare 19% av mennene i placebogruppen. Den pregabalin gruppen viste også større forbedring enn placebogruppen i form av smerte. Det var veldig oppmuntrende. Det tyder på at pregabalin kan være effektiv i noen menn med prostatitt. Dette var en annen CPCRN studie. Funnene ble presentert på den europeiske Urologiske Association årsmøte i april 2009.

Har du fore pregabalin til dine pasienter?

Du satser - du har ingenting å tape ved å prøve det. Nesten hver pasient jeg se hvem som allerede har vært til en annen lege har fått lange kurer med antibiotika, det fungerer bare ikke. Så vi prøver alfablokkere, og hvis de ikke virker, prøver vi pregabalin. Jeg bruker pregabalin for pasienter som hovedsakelig opplever smerte fordi det var en av de sekundære endepunkt som var positiv.

Har du noen problemer med å få forsikringsselskaper til å dekke kostnadene?

Ja, absolutt. Pregabalin er ikke godkjent for behandling av prostatitt, så forsikringen vil ikke dekke det. Det er ikke billig. * Men de fleste av de mennene jeg ser er så elendig at de er villige til å prøve det og betale for det selv.

Hva om farmakologisk behandling?

Jeg vet ikke veldig mye om biofeedback. Jeg har hatt noen pasienter som har prøvd det. Så vidt jeg vet, har de hatt noen stor suksess i forhold til å kontrollere smerte. Men de pasienter som er dysfunksjonelle voiders definitivt ha nytte av en atferds teknikk som biofeedback. Utfordringen er å finne fagfolk som vet hvordan du gjør det riktig.

Det har vært økende interesse i myofascial trigger release, eller den såkalte Stanford-protokollen, siden utgivelsen av en case study analyse tilbake i 2005 i The Journal of Urology, som nettopp publisert resultatene av en annen studie på det i august 2009 utgaven. Det var ikke en stor studie - bare 47 deltakere - og kvinner ble inkludert, fordi de kan utvikle kronisk bekkensmertesyndrom, også. Deltakerne ble randomisert til å ha ukentlige økter med enten tradisjonell massasje eller myofascial terapi for 10 uker. Selv om deres mål var å finne ut om en slik studie ville generere solid data som kan være grunnlaget for en større studie, også gjorde forskerne noen interessante observasjoner. For eksempel rapporterte 57% av dem som fikk myofascial terapi som de var "betydelig forbedret" eller "moderat forbedret" versus bare 21% i gruppen som fikk vanlig massasje. [Se "Myofascial fysioterapi for CP / CPP."]

Jeg vet ikke om de vil finne finansiering for et fullskala utprøving av muskelterapi, men disse resultatene ble definitivt oppmuntrende. Og jeg har hatt en rekke pasienter som sier at behandlingen er definitivt gunstig.

Hvilke kriterier bruker du til å henvise pasienter til myofascial terapi?

Jeg er villig til å se nesten alle som lider med kroniske bekkensmerter og har ikke svart på standard farmakologisk behandling - og det er mange mennesker. Det er rett og slett ikke mye som fungerer, så dette er grunn til optimisme.