Flere samhandlende faktorer bidrar til voldelig atferd.
Opinionen undersøkelser tyder på at mange mennesker tror psykiske lidelser og vold går hånd i hånd. En 2006 nasjonal undersøkelse funnet, for eksempel at 60% av folk trodde at mennesker med schizofreni var tilbøyelige til å handle voldsomt mot noen andre, mens 32% mente at mennesker med stor depresjon var sannsynlig å gjøre det.
Faktisk viser forskning at dette offentlig oppfatning ikke reflekterer virkeligheten. De fleste personer med psykiske lidelser er ikke voldelig. Selv om en undergruppe av mennesker med psykiske lidelser begå overgrep og voldsforbrytelser, har funnene vært inkonsekvent om hvor mye psykiske lidelser bidrar til denne oppførselen og hvor mye rusmisbruk og andre faktorer gjør.
En pågående problem i den vitenskapelige litteraturen er at studier har brukt ulike metoder for å vurdere forekomsten av vold - både hos personer med psykiske lidelser og i kontrollgruppene som brukes for sammenligning. Noen studier stole på "selv-rapportering", eller deltakernes egen erindring om de har handlet voldsomt mot andre. Slike studier kan undervurdere forekomsten av vold av flere grunner. Deltakerne kan glemme hva de gjorde i fortiden, eller kan være flau over eller uvillig til å innrømme for voldelig oppførsel. Andre studier har sammenlignet data fra det strafferettslige systemet, slik som arrestasjonen priser blant mennesker med psykiske lidelser og de uten. Men disse studiene, per definisjon innebærer en undergruppe av mennesker, kan også feilaktig forekomst av vold i samfunnet. Endelig har noen studier ikke kontrollert for flere variabler utover rusmisbruk som bidrar til voldelig adferd (om en person er psykisk syk eller ikke), som fattigdom, familiehistorie, personlig motgang eller stresset, og så videre.
The MacArthur Violence Risk Assessment Study var en av de første til å ta opp de designfeil av tidligere forskning ved hjelp av tre kilder til informasjon for å vurdere forekomsten av vold. Etterforskerne intervjuet deltakerne flere ganger, for å vurdere selvrapportert vold på en kontinuerlig basis. De bekreftet deltakernes minner ved å sjekke med familiemedlemmer, saksbehandlere, eller andre folk kjent med deltakerne. Endelig forskerne også sjekket arrest og sykehusinnleggelse poster.
Studien fant at 31% av folk som hadde både et rusmisbruk lidelse og en psykiatrisk lidelse (en "dobbeltdiagnose") begått minst ett voldshandling i et år, sammenlignet med 18% av personer med en psykiatrisk lidelse alene. Dette bekreftet annen forskning at rusmisbruk er en viktig bidragsyter til voldelig atferd. Men da etterforskerne få oppfølgingsspørsmål, sammenligne forekomst av vold i ett område i Pittsburgh for å kontrollere for miljøfaktorer samt rusmiddelbruk, fant de ingen signifikant forskjell i forekomst av vold blant personer med psykiske lidelser og andre mennesker som bor i samme nabolag. Med andre ord, etter kontroll for rusbruk, forekomst av vold rapportert i studien kan reflektere faktorer som er felles for en bestemt nabolaget i stedet for symptomer på en psykisk lidelse.
Flere studier som har sammenlignet et stort antall mennesker med psykiske lidelser med jevnaldrende i den generelle befolkningen har lagt til litteraturen ved nøye kontrollert for flere faktorer som bidrar til vold.
I to av de best designede studier, etterforskere fra University of Oxford analysert data fra en svensk register over sykehusinnleggelser og kriminelle overbevisning. (I Sverige har hver enkelt et unikt fødselsnummer som tillot etterforskerne å finne ut hvor mange mennesker med psykiske lidelser ble dømt for forbrytelser, og deretter sammenligne dem med en matchet gruppe med kontroller.) I separate studier, fant etterforskerne at personer med bipolar lidelse eller schizofreni var mer sannsynlig - til en beskjeden, men statistisk signifikant grad - å begå overgrep eller andre voldelige forbrytelser sammenlignet med folk i den generelle befolkningen. Forskjeller i forekomst av vold smalere, men når forskerne sammenlignet pasienter med bipolar lidelse eller schizofreni med sine upåvirket søsken. Dette antydet at felles genetisk sårbarhet eller felles elementer av sosialt miljø, som for eksempel fattigdom og tidlig eksponering for vold, var minst delvis ansvarlig for voldelig oppførsel. Men forekomsten av vold økt dramatisk i de med en dobbeltdiagnose (se "Priser for vold mot").
Tatt sammen med MacArthur studien, har disse papirene malt et mer sammensatt bilde om psykisk sykdom og vold. De foreslår at vold av personer med psykiske lidelser - som aggresjon i befolkningen generelt - stammer fra flere overlappende faktorer i samspill på komplekse måter. Disse inkluderer familiens historie, personlige stressfaktorer (for eksempel skilsmisse eller dødsfall), og sosioøkonomiske faktorer (for eksempel fattigdom og hjemløshet). Rus er ofte tett vevd inn i dette stoffet, noe som gjør det vanskelig å skille fra hverandre påvirkning av andre mindre åpenbare faktorer.
Vurdere risiko for vold
Svært omtalte voldshandlinger av folk med psykiske lidelser påvirker mer enn offentlige oppfatningen. Klinikere er under press for å vurdere sine pasienter for potensial til å handle på en voldelig måte. Selv om det er mulig å foreta en generell vurdering av relativ risiko, er det umulig å forutsi et individ, spesifikke voldshandling, gitt at slike handlinger har en tendens til å skje når gjerningspersonen er svært emosjonelle. Under en klinisk økt, kan samme person være bevoktet, mindre følelsesmessig, og selv gjennomtenkt, og dermed maske noen tegn til voldelige hensikter. Og selv når pasienten eksplisitt uttrykker hensikt å skade noen andre, den relative risikoen for å handle på at planen fortsatt er betydelig påvirket av følgende livssituasjon og kliniske faktorer.
Historien om vold. Individer som har blitt arrestert eller handlet voldsomt i det siste er mer sannsynlig enn andre til å bli voldelig igjen. Mye av forskningen tyder på at denne faktoren kan være den største enkelt prediktor for fremtidig vold. Hva disse studier ikke kan avsløre, er imidlertid enten forbi vold skyldtes mental sykdom eller noen av de andre faktorer undersøkt under.
Rusmiddelbruk. Pasienter med dobbeltdiagnose er mer sannsynlig enn pasienter med en psykiatrisk lidelse alene for å bli voldelig, slik at en helhetlig vurdering inkluderer spørsmål om rusmiddelbruk i tillegg til å be om symptomer på en psykisk lidelse.
En teori er at alkohol og narkotikamisbruk kan utløse voldelig atferd hos personer med og uten psykiske lidelser fordi disse stoffene samtidig svekke dømmekraften, endre en persons emosjonelle likevekt, og fjerne kognitive hemninger. Hos personer med psykiske lidelser, kan rusmisbruk forverre symptomer som paranoia, grandiositet, eller fiendtlighet. Pasienter som misbruker narkotika eller alkohol er også mindre sannsynlighet for å følge behandling for en psykisk lidelse, og som kan forverre psykiatriske symptomer.
En annen teori er imidlertid at rusmisbruk kan være maskering, eller flettet sammen med, andre risikofaktorer for vold. En undersøkelse av 1410 pasienter med schizofreni som deltok i de kliniske Antipsykotiske Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) studie, for eksempel funnet ut at rus og avhengighet økt risiko for selvrapportert voldelig atferd firedoblet. Men når forskerne justert for andre faktorer, slik som psykotiske symptomer og atferdsforstyrrelser i barndommen, virkningen av rusmiddelbruk var ikke lenger signifikant.
Personlighetsforstyrrelser. Borderline personlighetsforstyrrelse, antisosial personlighetsforstyrrelse, atferdsforstyrrelser, og andre personlighetsforstyrrelser ofte manifest i aggresjon eller vold. Når en personlighetsforstyrrelse forekommer i forbindelse med en annen psykiatrisk forstyrrelse, kan kombinasjonen også øke risikoen for voldsom adferd (som foreslått av CATIE studien, ovenfor).
Nature av symptomer. Pasienter med paranoide vrangforestillinger, kommando hallusinasjoner, og blomstrende psykotiske tanker kan være mer sannsynlig å bli voldelige enn andre pasienter. For klinikere, er det viktig å forstå pasientens egen oppfatning av psykotiske tanker, fordi dette kan avsløre når en pasient kan føle seg tvunget til å kjempe tilbake.
Alder og kjønn. Unge mennesker er mer sannsynlig enn eldre voksne til å handle voldelig. I tillegg, menn er mer sannsynlig enn kvinner til å opptre voldelig.
Sosialt stress. Folk som er fattige eller hjemløse, eller på annen måte har en lav sosioøkonomisk status, er mer sannsynlig enn andre til å bli voldelig.
Personlig stress, krise, eller tap. Arbeidsledighet, skilsmisse eller separasjon i det siste året øker pasientens risiko for vold. Folk som var ofre for voldelig kriminalitet i det siste året er også mer sannsynlig å angripe noen.
Tidlig eksponering. Risikoen for vold øker med eksponering mot aggressive familie kamper i løpet av barndommen, fysisk mishandling av en forelder, eller å ha en forelder med et kriminelt rulleblad.
Forebygging av vold
Forskningen tyder på at adekvat behandling av psykiske lidelser og rusmisbruk kan bidra til å redusere forekomsten av vold. For eksempel, i en studie, de CATIE etterforskere analysert forekomst av vold i pasienter som tidligere hadde blitt randomisert til antipsykotisk behandling. (Pasientenes egne erindringer ble dobbeltsjekket med familiemedlemmer.) Denne studien fant at de fleste pasienter med schizofreni som tok antipsykotika som foreskrevet var mindre sannsynlighet for å være voldelig enn de som ikke gjorde det. Et unntak fra denne generelle trenden skjedde i deltakere som ble diagnostisert med en atferdsforstyrrelse i barndommen. Ingen medisiner viste bedre enn de andre i å redusere forekomst av vold, men denne studien ekskludert klozapin (Leponex).
Dette er viktig fordi både CATIE søkere og andre forskere sitere bevis for at klozapin vises mer effektivt enn andre psykotiske for å redusere aggressiv adferd hos pasienter med schizofreni og andre psykotiske forstyrrelser. En studie fant for eksempel at pasienter med diagnosen schizofreni eller annen psykotisk lidelse som ble behandlet med klozapin, hadde signifikant lavere arrest priser enn de som tar andre medisiner. Studien var ikke designet for å avgjøre om dette var på grunn av stoffet i seg selv eller det faktum at klozapin behandling krever hyppige oppfølginger som kan oppmuntre pasienter til å fortsette å ta det som foreskrevet.
Faktisk, som med generelt psykiatrisk behandling, er usannsynlig å redusere risiko for vold hos mennesker med psykiske lidelser medisinering behandling alene. Intervensjoner ideelt sett bør være langsiktig og omfatter en rekke psykososiale tilnærminger, inkludert kognitiv atferdsterapi, konflikthåndtering, og rusbehandling.
Selvfølgelig kan denne typen ideell behandling bli stadig vanskeligere å få til i den virkelige verden, gitt reduksjoner i refusjoner for psykisk helsevern, stadig kortere sykehusopphold, dårlig utflod planlegging, fragmentert omsorg i lokalsamfunnet, og mangel på alternativer for pasienter med en dobbel diagnose. Schizofrenipasient Outcomes Research Team (PORT) retningslinjer, for eksempel skissert type multimodal behandling er nødvendig for å øke sjansene for full gjenoppretting. De fleste pasienter med schizofreni ikke får den type omsorg skissert i havnen anbefalinger. Løsninger på disse utfordringene vil oppstå ikke fra klinikere, men fra politikerne.
