De nye retningslinjene PORT fokusere på å forbedre fysisk så vel som psykisk helse.
Den Schizofreni Pasient Outcomes Research Team (babord) har utstedt oppdaterte behandlingsanbefalinger som ikke bare omfatter detaljerte råd om medisiner og psykososial behandling, men også henvender seg til, for første gang, vanlige problemer i denne populasjonen som røykeslutt, rusmisbruk behandling, og vekt tap. Forfatterne påpeker at målet er ikke bare å hjelpe klinikere og pasienter forstå hvordan du kan øke sjansene for schizofreni recovery (riktignok beskjedent i omfang), men også hvordan du kan redusere risikoen for flere livstruende medisinske problemer som diabetes og hjerte-og karsykdommer.
Porten anbefalinger, utstedt i 1998 og første oppdatert i 2003, ble finansiert av Agency for Healthcare Research og kvalitet og National Institute of Mental Health. Forskere ved University of Maryland skrev den nyeste oppdateringen etter samråd med ledende schizofreni eksperter. I motsetning til arbeidet som de europeiske Psychiatric Association praksis retningslinjer for schizofreni og Texas Medisinering Algoritme Prosjekt, som forsøker å løse hele spekteret av situasjoner klinikere møter, er det PORT anmeldelse mer konservativ i omfang. Porten forfatterne begrense sine anbefalinger til de tiltak som har blitt testet i randomiserte kontrollerte studier.
Medisinering råd
Siden forrige PORT gjennomgang, har to store kliniske studier sammenlignet effekten av første-og annengenerasjons antipsykotika: Clinical Antipsykotiske Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) og Cost Utility av de nyeste antipsykotiske legemidler i Schizofreni Study (Cutlass). Basert på resultatene av disse studiene, havnen anmeldere bemerket at i mange tilfeller, første-og annengenerasjons antipsykotika er like effektive for behandling av schizofreni.
Første episode psykose. Porten vurderingen anbefales det å bruke noen antipsykotiske unntatt klozapin (Leponex) og olanzapin (Zyprexa), fordi disse stoffene er mest sannsynlig føre til betydelig vektøkning og andre metabolske bivirkninger. Fordi pasienter som opplever psykose for første gang er både mer mottakelig for medisiner og mer sannsynlig å ha bivirkninger, bør antipsykotika være foreskrevet i doser som er lavere - vanligvis omtrent halvparten - sammenlignet med de som anbefales for pasienter med kronisk schizofreni.
Relapse. Pasienter som i utgangspunktet svarte på medisiner, men lider et tilbakefall av symptomene har flere alternativer. PORT-teamet anbefaler noen første-eller andre-generasjons antipsykotiske annet enn klozapin, og fastsetter at medisiner være foreskrevet på det laveste effektive dose for å redusere bivirkninger. Valg av hvilke antipsykotiske å bruke, avhenger av pasientens preferanser, tidligere medisinering respons, bivirkninger, og medisinsk historie.
Vedlikeholdsbehandling. Studier som har fulgt pasienter med første-episode eller kronisk schizofreni i ett til to år har konkludert med at kontinuerlig vedlikehold antipsykotisk behandling reduserer risikoen for tilbakefall. PORT gjennomgang anbefaler at periodisk vedlikehold terapi - en strategi for å stoppe antipsykotika før symptomene dukker opp igjen eller forverres - være forbeholdt kun for pasienter som nekter å fortsette å ta et antipsykotisk eller for de som ikke kan tolerere bivirkningene.
For pasienter med kronisk schizofreni, både første-og annengenerasjons antipsykotika er like effektivt for å forhindre tilbakefall. Under vedlikeholdsbehandling, kan første-generasjons medikamenter brukes ved lavere doser enn det som kreves for å behandle den første (akutte) episode, mens andre-generasjons medikamenter kan være foreskrevet på hva dose var effektiv i den innledende fasen.
Langtidsvirkende injiserbare antipsykotika gir et annet alternativ til vedlikeholdsbehandling, særlig for pasienter som har problemer med å ta medisiner. PORT gjennomgang konkluderte med at det er uklart om injiserbare medisiner er noe mer effektivt enn piller på å forebygge tilbakefall, hovedsakelig på grunn av mangel på randomiserte kontrollerte studier.
Behandling motstand. Porten gjennomgang anbefaler at pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på to tidligere antipsykotika prøve klozapin i minst åtte uker. Hvis dette ikke til å lindre pasientens symptomer, kan en blodprøve være nyttig for å fastslå om medisinen har nådd et terapeutisk nivå (definert som blodnivåer over 350 nanogram per milliliter). Noen pasienter krever høyere doser av klozapin å oppnå dette blod nivå.
Røykeslutt. Så mange som ni av ti pasienter med schizofreni røyker sigaretter. PORT-teamet anbefaler at pasienter som ønsker å slutte å røyke ta bupropion (Wellbutrin) to ganger om dagen i 10 til 12 uker, enten med eller uten nikotin erstatning terapi, og supplere det med en støtte gruppe eller noen form for psykososial intervensjon. Rapporten peker på at denne tilnærmingen kan hjelpe pasienter til å slutte i det minste midlertidig, men langsiktig suksess er fortsatt uklart.
Andre utfordringer. Porten gjennomgang gir også råd om kliniske situasjoner som er mindre vanlig. For eksempel er klozapin et alternativ for pasienter med schizofreni som er fiendtlige eller vedvarende voldelig, samt for pasienter som er i risiko for selvmord. Pasienter som blir opphisset kan svare på muntlig eller injiserbare antipsykotika, alene eller kombinert med en hurtigvirkende benzodiazepin. Pasienter som fortsetter å oppleve hørselshallusinasjoner på tross av antipsykotisk behandling kan svare på lavfrekvente transkranial magnetisk stimulering.
Psykososiale problemer
PORT gjennomgang anbefalt at psykososiale tiltak kombineres med medisinering behandling. Følgende punkter er ment å støtte pasientens evne til å lære å leve med schizofreni, og innebærer ofte lange forpliktelser tid.
Utprøves. Denne modellen av leveringsservice omfatter et fellesskap basert tverrfaglig team, lave pasient-til-ansatte forholdstall, og hyppig kontakt med pasienter. Randomiserte kontrollerte studier har konsekvent konkludert med at denne modellen reduserer sykehusinnleggelser og hjemløshet, sammenlignet med standard behandling.
Støttet sysselsetting. Nøkkelen ele ment av støttede sysselsettingsprogrammer er rask jobb plassering snarere enn en omfattende opplæringsperioden. Andre viktige komponenter inkluderer integrering av yrkesfaglig og psykiske helsetjenester, oppfordring til pasientens preferanser om hvilken type jobb, og støtte mens de er på jobb. Mest randomiserte kontrollerte studier har funnet at minst var i stand til å finne jobber halvparten av pasientene som deltok i støttede sysselsettingsprogrammer, selv om det ikke er klart hvor lenge de holdt dem.
Ferdighetstrening. Schizofreni kan skape svekkelser i mange aspekter av livet, som for eksempel sosiale interaksjoner, evne til å leve et selvstendig liv, og fungerer i samfunnet. Ferdigheter opplæringsprogrammer som mål å gi mellommenneskelige ferdigheter, praksis, tilbakemeldinger og positiv forsterkning. Selv om programmene gang stolt på å gi pasienter lekser å erverve og forsterke ferdigheter, noen har nå skiftet til community-baserte treninger tilrettelagt av private trenere.
Kognitiv atferdsterapi. Denne bærebjelke i psykoterapi kan være nyttig for pasienter med schizofreni som fortsetter å oppleve psykotiske symptomer på tross av adekvate doser av medisiner. Kognitiv atferdsterapi er nyttig enten i gruppe eller individuelt format, og innebærer en samarbeidsavtale om symptomer til målet i terapi kombinert med bruk av strategier for å bedre pasientens evne til å mestre. PORT-teamet anbefaler at det skal tilbys i fire til ni måneder.
Token economy intervensjoner. Disse atferdsmodifikasjonsteknikker, som belønner adaptiv atferd, er utledet fra sosial læringsteori. Terapi kan fokusere på personlig hygiene, sosiale interaksjoner, og annen atferd som gjør noen til å tilpasse seg den virkelige verden miljøer ved å forlate en innleggelse eller boligmiljø.
Familie tjenester. Schizofreni påvirker hele familien, ikke bare pasienten. PORT-teamet anbefaler derfor at når pasienter med schizofreni har løpende kontakt med sine familier, de pårørende bli tilbudt en familie intervensjon. Tyder på at programmer som varer seks til ni måneder å redusere forekomst av tilbakefall og rehospitalization for pasienten, og øke utbredelsen av tilslutning til behandling. Kortere intervensjoner er også anbefalt, selv om utfallet av slike programmer kan være begrenset til forbedring i forståelse av sykdom, personlig tilfredsstillelse, og familieforhold.
. Alkohol og rusmisbruk intervensjoner Når en pasient med schizofreni bruker alkohol eller andre psykoaktive stoffer, kan PORT-teamet anbefaler tilleggs rusmisbruk behandling som består av to hovedelementer - motivasjonsforsterkende og atferdsterapi. Målene for behandlingen er å øke pasientens evne til å takle stresset, fremme avholdenhet, og redusere risikoen for tilbakefall.
Vektkontroll. Noen annengenerasjons antipsykotika forårsake betydelig vektøkning. Rapporten anbefaler at pasienter med schizofreni som er overvektige eller fete (definert som en BMI på 25 eller mer) deltar i et vekttap program som er minst tre måneder lang og omfatter ernæringsmessige rådgiving og oppmuntring til å drive fysisk aktivitet.
Uløste problemer og utfordringer
PORT gjennomgang også publisert Sammendrag uttalelser for områder hvor det er ennå ikke nok bevis til å gjøre behandling anbefalinger. En spesielt bemerkelsesverdig emnet er bruken av antidepressiva for behandling av depresjon i pasienter med schizofreni. Rapporten peker på at selektive serotonin reopptakshemmere er ofte foreskrevet for pasienter med schizofreni, men har ikke blitt godt undersøkt i denne populasjonen.
Et større problem er gjennomføringen. Som Dr. Michael Hogan, New York State kommissær av Mental Helse, bemerket i en lederartikkel som følger med PORT oppdateringen, har de fleste pasienter med schizofreni ikke får den type omsorg skissert i gjennomgangen. En egen analyse av 23 619 Florida Medicaid mottakere med diagnosen schizofreni, for eksempel konkludert med at omsorg møtte minimumsstandarder - definert som tilgang til antipsykotika ved adekvate doser, tatt på en kontinuerlig basis, og ledsaget av vanlige psykiske helse klinikken besøk - mindre enn 25 % av tiden. En sentral offentlig politikk utfordring, da, er å sørge for at porten anbefalingene er faktisk satt ut i praksis.
