Dagens tenkning om den beste måten å håndtere denne kritiske fasen.
Schizofreni er vanligvis diagnostisert for første gang etter en episode av full-blåst psykose. Konsensus vokser at denne første psykotiske episode representerer en kritisk periode for behandling av schizofreni. Det gir en unik mulighet til å bygge en terapeutisk allianse mellom pasient og kliniker, få behandling "riktig" første gang rundt, og gjøre alt for å forbedre langsiktig utfall.
Bevisene så langt tyder på at multimodal behandling for pasienter med første-episode schizofreni-ideelt sett gjennom integrerte programmer som kombinerer medisiner, individuell og gruppe terapi, og utprøves-er mer sannsynlig å gi lindring av symptomer og for å bedre sjansene for å bevare sunn fungerer i det lange løp.
Erkjennelsen av sykdom tidlig og behandle det gjenstår et betydelig og irriterende utfordring. En analyse av flere studier funnet at et gjennomsnitt på ni måneder gikk mellom utbruddet av psykose og behandling, selv om forsinkelser kan vare så lenge som to år. Andre undersøkelser har antydet at behandlingsforsinkelser kan være enda lengre.
Oppsummering poeng
|
Varighet av ubehandlet psykose
Forsinkelser i diagnose og behandling oppstå av mange grunner. Pasienter og familiemedlemmer kan ikke gjenkjenne subtile symptomer, eller de kan tilskrive unormale tanker og atferd til rusmisbruk, stresset, eller andre faktorer. Stigma, mangel på helseforsikring, eller andre barrierer som hindrer tilgang til medisinsk behandling kan også spille en rolle. Behandling forsinkelser kan oppstå selv etter at pasienter gjennomgår medisinsk vurdering, fordi mange sykdommer kan føre til psykose, og trenger å bli undersøkt - inkludert hodeskade, alkohol eller narkotikaforgiftning, HIV -infeksjon eller AIDS, og affektive lidelser.
Uansett hva årsaken til forsinkelsen, hvor lenge psykose går ubehandlet ikke bare spår den første responsen til behandling hos personer med schizofreni, men kan også påvirke langsiktige resultater. En meta-analyse av 43 studier, for eksempel konkludert med at jo mindre tid psykose går ubehandlet, jo mer sannsynlig at antipsykotika ville produsere en respons, inkludert lindring av positive symptomer som hallusinasjoner og negative symptomer som sosial tilbaketrekning.
Som Dr. Peter Weiden ved University of Illinois Medical Center påpeker, er begrepet "første episode" misvisende, han foretrekker "første kliniske presentasjon." De fleste mennesker med sykdommen har vært syk en stund, fordi psykotiske symptomer oppstår vanligvis sent i schizofreni sykdomsprosessen. Andre mindre dramatiske endringer, for eksempel problemer med oppmerksomhet, sosial tilbaketrekning, og fysisk klossethet forekommer vanligvis først-en periode kjent som prodrome.
Bildediagnostiske undersøkelser tyder på at personer med første-episode schizofreni allerede har mindre hjernevolum enn friske mennesker, og at tap av hjernevev utvikler seg videre i det første året og et halvt år etter diagnose. Fordi slike hjernevev tap er forbundet med dårligere utfall på lang sikt, disse studiene antyder at intervensjon i utgangspunktet kan være kritisk, sier Dr. Robert McCarley, en psykiater ved VA Boston Healthcare System og et medlem av redaksjonsrådet for den Harvard Mental Health Letter. Håpet er at tidlig medisiner og psykososial behandling kan bidra til å bremse sykdomsutviklingen-selv om det er ingen bevis ennå, og mange spørsmål gjenstår.
Low-dose muligheter
Fordi psykose kan være skremmende, folk ofte ikke forstår hva som skjer med dem, og behandling kan virke truende og forvirrende. Det ideelle i behandling av første-episode schizofreni er ikke bare å få psykotiske symptomer under kontroll, men å gjøre det på en måte som bygger en terapeutisk allianse. Dette betyr forskrivning et medikament i en dose er tilstrekkelig til å lindre psykotiske symptomer, samtidig minimere bivirkninger og gi tilstrekkelig følelsesmessig støtte, slik at pasienten er så motivert som mulig for å fortsette behandlingen etter symptomene avtar.
Undersøkelsene tyder på at de fleste første-og annengenerasjons antipsykotika er like effektiv på å lindre psykotiske symptomer i første-episode pasienter. The European Psychiatric Association og andre eksperter, men anbefaler å bruke de nyere "atypiske" antipsykotika ved behandling av første-episode pasienter-hovedsakelig fordi de produserer færre nevroleptika bivirkninger som tardive dyskinesier (ufrivillige, repetitive bevegelser). Disse andre generasjons medikamenter kan også beskytte mot hjernevev tap-selv om bevisene er mindre klar på dette punktet.
Selv klozapin (Leponex) er den mest effektive andre generasjons narkotika for å lindre psykose, er det enighet om at det ikke bør brukes i første-episode schizofreni på grunn av sin bivirkningsprofil. For eksempel, er det mer sannsynlig enn andre annengenerasjons medikamenter for å gi vektøkning, diabetes og andre medisinske problemer.
Noen eksperter mener at narkotika dose er faktisk viktigere enn legemiddelvalg. Enten første-eller annengenerasjons antipsykotika er brukt, den dosen som er nødvendig for å behandle førsteepisode for pasienter med schizofreni er generelt omtrent halvparten at foreskrevet når sykdommen blir kronisk. Preparat høyere doser i første-episode pasienter som ikke er mer effektivt, og bare øker sannsynligheten for bivirkninger.
En nylig diagnostisert pasient danner holdninger til medikamentell behandling i en innledende løpet av behandlingen. Overdreven bruk av antipsykotiske doser-og en unngåelig dårlig opplevelse av plagsom bivirkninger-kan ta motet fra en pasient fra å fortsette behandlingen.
Putting teori på prøve
Den europeiske Første episode Schizofreni Trial (EUFEST), en stor studie av denne befolkningen, randomiserte 498 pasienter til 12 måneder med åpen behandling med enten lav-dose haloperidol (Haldol), eller en av fire annengenerasjons antipsykotika: olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Geodon), eller amisulprid (amisulprid, som ikke er godkjent for bruk i Europa). Alle fem legemidler produsert tilsvarende (ca 60%) reduksjoner i Positive og Negative Syndrome Scale (PANSS), et mål på effekt i behandling av psykose. Pasientene hadde mindre sannsynlighet for å slutte å ta andre-generasjons medikamenter: 72% sluttet å ta haloperidol, betydelig mer enn 40% som sluttet å ta amisulprid, 33% som stoppet olanzapin, 53% som stoppet quetiapin, og 45% som stoppet ziprasidon.
En annen stor studie, Sammenligning av Atypicals i første-episode psykose (CAFE) rettssaken, randomiserte 400 pasienter til 12 måneder med dobbeltblindet behandling med tre andre-generasjons medikamenter: olanzapin, quetiapin, eller risperidon (Risperdal). Alle legemidler produsert tilsvarende reduksjoner i PANSS score. Men i denne studien, om lag 70% av pasientene avsluttet behandling innen utgangen av et år en drop-out rate lik som for haloperidol i EUFEST studien. Forskerne har også bemerket, som nå er allment kjent, at noen andre-generasjons medikamenter har en tendens til å føre til vektøkning og øke risikoen for å utvikle diabetes og hjertesykdommer.
Bildediagnostiske studier i mennesker og dyr øke muligheten for at andre generasjons medikamenter kan beskytte hjernevevet sammenlignet med første-generasjons medikamenter. For eksempel, en randomisert dobbeltblind studie som fulgte 262 første-episode pasienter for de to første årene av behandling og inkluderte MR hjerneskanning fant at pasienter behandlet med haloperidol tapt betydelige mengder av hjernevev, mens de som ble behandlet med olanzapin ikke gjorde det. Dyreforsøk viser at, i en rekke forskjellige måter, kan atypicals forbedre faktorer som forbedrer nerve vekst og redusere risikoen for nerve celledød. Imidlertid er det fortsatt uklart om andre-generasjons medikamenter konsekvent gi nervecellene fordeler i mennesker.
Bedre medisiner tilslutning
Fortsatt medisinering tilhørighet er langt unna den sterkeste klinisk prediktor for vedvarende remisjon og stabilitet. Kun 25% av første-episode pasienter vil fortsette å ta et antipsykotisk konsekvent i ett år etter behandlingsstart. Nesten alle til slutt stoppe sine medisiner.
En stor utfordring er fravær av innsikt. Mer enn 50% av første-episode pasienter vil benekte at de har psykiske lidelser når deres første psykose avtar. Mange slutter å ta sine medisiner.
Noen leger feilaktig tror at første-episode status reduserer risikoen for tilbakefall må pasientene slutter å ta medisinen. Faktisk, tilbakefall blant denne befolkningen knapt skiller seg fra tilbakefall blant kronisk syke pasienter. En studie fulgte første-episode pasienter som hadde fått vedlikeholds medikamentell behandling i minst ett år, og deretter sluttet å ta medisinen. Forskerne fant at 78% av pasientene led et tilbakefall av psykose i løpet av ett år, og 96% fikk et tilbakefall innen to år. Denne studien var en av faktorene som overbeviste European Psychiatric Association til å anbefale at første-episode pasienter vurdere ubestemt vedlikehold på medisiner, eller tett oppfølging hvis de bestemmer seg for å avslutte behandlingen medisinering.
Forbedre langsiktige resultater
Dr. Oliver Freuden, direktør for den første episoden og Early Psychosis Program ved Massachusetts General Hospital, understreker at medisinering tilhørighet og bedre resultater er mer sannsynlig når behandlinger er gitt som en del av integrerte programmer som inkluderer samtaleterapi og sosiale og yrkes støtter. Men utfordringer gjenstår.
For eksempel, OPUS rettssaken i Danmark, som omfattet 547 deltakere, var den største randomiserte kontrollerte studie for å sammenligne intensiv tidlig intervensjon for første-episode pasienter med standard behandling ved distriktspsykiatriske sentre. Pasienter i begge behandlingsgruppene fikk lave doser av annengenerasjons antipsykotika. De i intensiv behandling arm fikk også utprøves, familiebehandling, og trening i sosiale ferdigheter. Målet var å gi pasienter med kompetanse og støtte som er nødvendig for å administrere sine medisiner, takle symptomene, og redusere stresset.
Resultater etter ett og to år viste at pasienter som fikk intensiv behandling hadde langt bedre resultater i form av psykose forlatelse, rusmiddelbruk, hjemløshet, og overlevelse sammenlignet med pasientene som fikk standard psykisk helsevern. Men en oppfølgingsstudie konkluderte med at disse resultatene ikke ble opprettholdt på fem år. Forskerne mener at det toårige intensiv behandling var ikke tilstrekkelig til å sikre langsiktig utvinning, når pasienter overført til standard samfunnet omsorg, ble de tidligere gevinster tapt.
En av de mest nedslående aspekter av første-episode behandling er at det er fortsatt ikke klart hvilke pasienter som vil ha nytte av tidlig intervensjon, på grunn av den store heterogenitet av symptomer og underliggende genetikk. Studier som har sporet de langsiktige resultatene av første-episode pasienter er ikke oppmuntrende. For eksempel, en studie som fulgte 349 første-episode pasienter opp til 15 år fant at 17% hadde ingen funksjonshemming, 24% var sterkt funksjonshemmet, og 59% hadde varierende grad av funksjonshemming.
The National Institute of Mental Health (NIMH) har som mål å forbedre oddsen for utvinning med to forskningsinitiativ. The Boston cidar studie, finansiert gjennom Senter for Intervention Development and Applied Research, vil evaluere effekten av tidlig intervensjon hos pasienter opplever en første episode av schizofreni-eller enda tidligere, i løpet av de prodromal fase-til bedre langsiktige resultater. Dr. McCarley på VA Boston Healthcare System er rektor etterforsker, han samarbeider med kolleger ved Beth Israel Medical Center diakonale i Boston og Cambridge Health Alliance. For mer informasjon og henvisninger, besøk www.bostoncidar.org.
I januar 2008, NIMH annonserte Recovery etter en innledende schizofren episode (RAISE) studie. I en gren av studien, er etterforskere evaluere behandlinger i tidlige stadier av sykdommen for å finne ut hvilke typer integrerte behandlingsmodeller er mest sannsynlig for å sikre pasientmedvirkning og bedre langsiktige resultater. Dette er en landsomfattende studie som gjennomføres i 35 steder i 21 stater. Se http://www.raiseetp.org/. I en annen arm av programmet, tilkoblingsprogrammet, håper forskerne å utvikle bedre tilnærminger til behandling ved å jobbe tett med opp til 100 pasienter med en første episode av psykose. Denne studien blir utført ved to sentre, Columbia University i New York, og ved University of Maryland i Baltimore.
Selv om utfordringene er fortsatt skremmende, etterforskere håper de vil lære å bedre mål behandling og at politikere vil implementere nødvendige systemer og støtte for å levere pleie-så mer førsteepisode for pasienter med schizofreni vil ha en sjanse til å komme seg.
