En oppdatering om de nyeste klinisk veiledning og kontroverser.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er den vanligste diagnosen atferdsforstyrrelse hos barn. Det påvirker minst 3% til 5% av europeiske barn, selv om to landsomfattende undersøkelser tyder på at andelen har vært økende, og det kan nå påvirke så mange som 8% til 9%.
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), definerer tre ADHD undertyper: hovedsakelig uoppmerksom, overveiende hyperaktiv-compulsive, eller kombinert. Selv symptom alvorlighetsgrad varierer, kan ADHD være ødeleggende, herje med oppmerksomhet og forårsaker ukuelig energi og impulsiv atferd som kan stamme familieforhold og svekke prestasjoner på skolen.
Co-forekommende lidelser er vanlige. For eksempel, 54% til 84% av barn og unge med ADHD også møte diagnostiske kriteriene for opposisjonell atferdsforstyrrelse, og ca 45% har en lærings eller språkvansker. angst, atferdsforstyrrelser og rusmisbruk problemer også ofte utvikle seg i unge med ADHD.
Gitt de mange utfordringene barn og unge med ADHD, innebærer den mest effektive behandlingen en kombinasjon av psykoedukasjon, medisinering, atferdsmessige intervensjoner, foreldre opplæring, og skolen støtte - en tilnærming som kalles multimodal behandling fordi det omfatter ulike former for terapi. Både forskning og klinisk praksis tyder på at komponenter i en behandlingsplan kan endre seg som et barn utvikler seg, og som symptomer eller omstendigheter utvikle seg.
Evaluering og diagnose
Eksperter anbefaler en streng tilnærming til diagnose. Konsensus er fortsatt at en omfattende evaluering innebærer en vurdering av symptomer, en detaljert personlig og familiens medisinske historie, og fastsettelse av et barns fungering i hjemmet, på skolen, og med jevnaldrende.
I sin oppdaterte retningslinjer, European Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) fraråder bestiller noen rutine laboratorium, nevrologisk eller psykologisk testing med mindre noe i barnets sykehistorie eller symptomer indikerer slik testing kan være nødvendig. Nevropsykologiske tester kan være nødvendig i noen pasienter, men å bedre definere symptomer eller å identifisere co-eksisterende lidelser. Dette er best utføres av leger med erfaring i ADHD.
Mer kontroversielt er om rutine elektrokardiogram er nødvendig (EKG) testing før et barn begynner å ta et medikament for ADHD. I april 2008, European Heart Association (AHA) utgitt en vitenskapelig uttalelse anbefale at det var rimelig - selv om ikke obligatorisk - for klinikere å vurdere å bestille en EKG hos barn med diagnosen ADHD før du starter behandling med sentralstimulerende midler eller andre medisiner. I august 2008, men den europeiske Academy of Pediatrics (AAP) publiserte en uttalelse anbefale mot rutinemessig EKG-testing - støtte de tidligere anbefalingene fra AACAP. I sin posisjon papir, AAP sitert data som plutselig hjertestans dødsfall, mens tragisk, er også sjeldne. Slike dødsfall forekommer i om lag to barn for hver million som tar ADHD medisiner - færre enn åtte til 62 plutselige dødsfall per million som oppstår i den generelle barnepopulasjonen.
Diskusjonen om forholdet mellom risiko for hjertekomplikasjoner og ADHD er trolig fortsette, men. Stimulerende medisiner spesielt raise blodtrykk og puls, og noen stoffer bære advarsler for pasienter med hjerteproblemer. For nå, er det beste rådet for barneleger og andre leger for å vurdere hjertesykdom risiko ved å gjøre en fysisk eksamen og ta en nøye medisinsk historie (for eksempel spørre om besvimelse staver, hjertebank, og familiens historie) mens en mental helse profesjonell gjør en evaluering for ADHD.
Initial og langsiktig medikamentell behandling
AAP, AACAP, og andre medisinske eksperter fortsette å anbefale at sentralstimulerende midler brukes som førstelinjebehandling, spesielt når et barn eller ungdom har ingen co-forekommende sykdom som opposisjonell atferdsforstyrrelse. Andre medikamenter kan vurderes som førstevalg i visse tilfeller. For eksempel kan atomoksetin være bedre for behandling av ADHD hos pasienter som også lider av angst eller et rusmisbruk problem.
De fleste studier av medisiner har vært kortsiktig. Et unntak er Multimodal Treatment Study of Children med ADHD (MTA), støttet av National Institute of Mental Health. Studien randomisert 579 barn og unge med ADHD til en av fire behandlingsgrupper for 14 måneder: medisinering alene, psykososial behandling alene, en kombinasjon av de to, eller behandling som vanlig i samfunnet. Forskerne publiserte en serie av rapporter basert på resultater målt til 14, 24 og 36 måneder, og er nå å samle inn data om utfall åtte, ti og tolv år etter studie behandlingen ble avsluttet. De har publisert to omfattende rapporter om den kliniske betydningen av funnene.
Både på 14 - og 24-måneders merkene, MTA bekreftet tidligere forskning som - selv om alle barn som fikk noen form for behandling forbedret - de beste resultatene skjedde hos barn som fikk medisiner, alene eller i kombinasjon med psykososial behandling. I en overraskelse, men den relative fordelen av medikamentell behandling begynte å falme på 24-måneders mark og hadde helt forsvunnet ved 36-måneders mark - selv hos barn som konsekvent tok medisiner.
Det er ikke klart hvorfor medikamentell behandling kan bli mindre effektiv med tiden. MTA forskere spekulerer i at en mulighet er at som barn i studien gått tilbake til fellesskap-basert omsorg, ble de ikke fulgt så tett som de hadde vært i løpet av studien. Videre, fordi studien er basert på gjennomsnittlig utfall, resultater maskert individuelle variasjoner. MTA fant at medikamentell behandling gjorde gi de beste langsiktige resultater for om lag en tredjedel av barn.
Til tross for legitim bekymring om mulige hjerterisiko av sentralstimulerende midler, bivirkninger av disse medikamentene er for det meste milde og forbigående. De vanligste bivirkningene er tap av matlyst, vekttap, søvnløshet, og hodepine. Et problem er ikke fullstendig løst, er imidlertid enten langtids stimulerende midler kan svekke veksten.
MTA rapportert at barn som tok stimulerende konsekvent var omtrent to centimeter (0,8 tommer) kortere i gjennomsnitt enn forventet både på 24-måneders og 36-måneders merkene. Annen forskning viser imidlertid at barn med ADHD kan vokse i et saktere tempo i barndommen og ungdomsårene, men fange opp av voksenlivet. Fordi hver situasjon er forskjellig, må familier til veie risikoen for kortere vekst mot fordelene ved behandlingen.
Den AACAP anbefaler at klinikere dokumentere pasientens høyde og vekt en gang eller to ganger i året, og deretter kartlegge den på standard vekstkurver, slik at en kliniker kan fortelle hvordan et enkelt barn kan sammenlignes med jevnaldrende. Dersom et barns høyde eller vekt endrer nok til å forårsake bekymring, kan det være på tide å vurdere å stoppe et sentralstimulerende medikamenter i helgene eller i løpet av sommeren - eller gjør et bytte til en nonstimulant medisinering.
Forelder til forelder: familie trening på ADHDMultimodal behandling for ADHD (ADHD) er ofte vanskelig å få til i den virkelige verden, hvor klinikere har dårlig tid, er skoler arbeider med konkurrerende mandater, og foreldrene kan mangle kunnskap eller kompetanse til å koordinere innsatsen til flere fagfolk og separate organisasjoner. Det er hva som motiverte tre nåværende og tidligere styremedlemmer i en støttegruppe, barn og voksne med Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (CHADD), å utvikle og lansere Parent til Parent program. Som navnet tilsier, er programmet utviklet for - og lært av - foreldre til barn og unge med ADHD. Dette er ikke bare en selvhjelpsgruppe, imidlertid. Læreplanen er basert på dagens forsknings oppsummeringer levert av National Resource Center på ADHD. Disse oppsummeringer er regelmessig gjennomgått og oppdatert av CHADD 18-medlem faglig rådgivende styre, som inneholder noen av de samme klinikere som hjalp skrive de gjeldende retningslinjer ADHD behandling. Programmet er tilgjengelig nasjonalt og vanligvis består av syv to-timers økter. På enkelte steder er det tilbys over en helg. Det er også tilgjengelig på nettet. Kostnaden er 35€ til 75€ per familie, avhengig av beliggenhet. Mary Durheim, en konsulent på utdanning og uførhet loven, Beth Kaplanek, en sykepleier, og Linda Smith, en tidligere lærer - alle foreldre til barn med ADHD - lansert programmet. Senere, Dr. Terry Illes, en skole psykolog, sluttet seg til laget for å gi informasjon om atferdsmessige intervensjoner. Alle er frivillige. Programmet koordineres nasjonalt av Dr. Ruth Hughes, en klinisk psykolog og administrerende program offiser ved CHADD. I utgangspunktet finansiert av private donasjoner, mottar programmet i dag halvparten av sin finansiering fra gebyrer og donasjoner, og den andre halvparten fra farmasøytiske selskaper. Selv om Parent til Parent program inneholder noen elementer av andre foreldreopplæringsprogrammer, søker den også å gi praktiske råd og kompetansebygging økter slik at foreldre kan utvikle verktøy for å administrere og koordinere sine barns omsorg. Kursleder inviterer ofte fagfolk i samfunnet for å hjelpe lære spesielle økter. En lege kan bli invitert til å co-lærer økten på medisiner, for eksempel - eller en skole psykolog til økten på atferd ledelse. På den måten foreldre i klassen møte fagfolk som ikke bare er eksperter på et bestemt emne, men også kan fungere som ressurser for familier. Med et øye mot å bygge den "hjemmelaget", foreldre som tar kurset oppfordres også til å diskutere hva de lærer hver uke med sine barn som har ADHD. Etter endt kurs, alumni motta regel kommunikasjon (hovedsakelig via e-post) for å varsle dem til nye utbygginger i ADHD forskning og behandling. For mer informasjon om Parent til Parent program, kontakt CHADD på 301-306-7070, ext. 133, eller via e-post på parent2parent@chadd.org. |
Psykososiale behandlingsformer essensielle
Det er også viktig å vurdere en rekke psykososiale behandlingsformer, levert hjemme og på skolen, som en del av behandlingsplanen. Den AACAP anbefaler at atferdsterapi betraktes som den eneste innledende behandling hvis ADHD symptomene er milde, er verdifall minimal, diagnosen selv er aktuelle, eller foreldrene foretrekker at barnet ikke får medisiner.
To anmeldelser støtter enighet om at klasse intervensjoner og forelder trening teknikker for å hjelpe et barn med ADHD bedre styre atferd er effektiv på egen hånd eller i kombinasjon med medisiner. Få data finnes om hvor nyttig slike teknikker er for unge, men - og i praksis, kan tenåringer motstå slike intervensjoner. Og psykososiale teknikker ikke alltid gjennomføres konsekvent i samfunnet.
Det er en del av hva som motiverte opprettelsen av en innovativ treningsprogram som søker å gi foreldrene kompetanse til å hjelpe håndtere sine barns omsorg (se ovenfor). Programmet er utviklet for å fremme samarbeid mellom foreldre, klinikere, og skolens representanter - som er til syvende og sist det som er nødvendig for å oversette de kliniske retningslinjene i praksis.