Behandling av anorexia nervosa

En tverrfaglig tilnærming er best, men tilbakefall er vanlig.

The Agency for Healthcare Research og kvalitet (AHRQ) rapporterte at sykehusinnleggelser for spiseforstyrrelser har økt i det nye årtusenet. Den vanligste diagnosen var anorexia nervosa, sto for 37% av sykehusinnleggelser i 2005 til 2006, en økning på 17% i forhold til det som er rapportert for 1999 til 2000. Den neste vanligste diagnosen var bulimia nervosa, preget av overspising etterfulgt av sletting, som utgjorde 24% av sykehusinnleggelser i året som ble avsluttet 2006.

Anorexia nervosa påvirker nesten én av 200 mennesker i deres liv (tre fjerdedeler av dem kvinner). Begrepet "anoreksi" er avledet fra to greske ord, vanligvis oversatt som "uten appetitt" - men det er noe av en misvisende benevnelse. Pasienter med denne lidelsen ikke mister appetitten, de sliter med å undertrykke det. De er samtidig redd for å få vekt og overbevist om at de er for tykk, selv om de er betydelig undervektig. Som et resultat, de sulte seg selv til det punktet at de setter sine liv i fare.

I de mest alvorlige tilfeller, pasienter utvikle livstruende komplikasjoner, som for eksempel hjerte rytmeforstyrrelser, nyresvikt og leversvikt. Dette er en grunn til at anorexia nervosa er en av de mest dødelige psykiatriske lidelser, drepte 5,6% av pasientene etter hvert tiår at de forblir dårlig. Behandling er utfordrende fordi sult ikke bare alvorlig skader kroppen, men også skader hjernen - forårsaker endringer i tenkning, følelser og atferd som kan være vanskelig å reversere.

Risikofaktorer og diagnose

Anorexia nervosa er en kompleks, mangesidig lidelse som kan utvikle seg fra ca 8 år og framover, som oftest begynner mellom alderen 15 og 18. Et stort, nasjonalt representative amerikanske studien fant ingen nye tilfeller etter at respondentene nådd deres midten av 20-årene. Dette tyder på at når voksne pasienter søker behandling for anorexia nervosa, de vanligvis har slitt med denne lidelsen før.

Studier hos tvillinger tyder på at anorexia nervosa er omtrent 71% arve (omtrent det samme som obsessiv-kompulsiv lidelse), noe som indikerer at gener bidrar til mottakelighet flere miljømessige faktorer gjør. I tillegg kan visse personlighetstrekk, som perfeksjonisme, misnøye med egen kropp, og tvangstanker og atferd predisponerer for utvikling av anorexia nervosa. Andre risikofaktorer inkluderer en tidligere historie med angst, depresjon, eller rusmisbruk, eller fysiske eller seksuelle overgrep.

Miljøfaktorer, som for eksempel blader som har magre modeller og nettsteder som har samme "thinspiration" bilder og historier, kan initiere anorexia nervosa. Disse eksterne signaler kan føre en mottakelig individ å gå ned i vekt, som igjen setter i gang en eskalerende besettelse med restriktiv spising og kroppsstørrelse.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) lister opp spesifikke kriterier for diagnose (se nedenfor), og beskriver to undertyper av anorexia nervosa. I begrense subtype, pasienter drastisk redusere matforbruk. I binge-eating/purging subtype, pasienter ned i vekt ved å tvinge seg selv til å kaste opp, eller ved hjelp av avføringsmidler, diuretika eller klyster. Pasienter med anorexia nervosa kan også utøve overdrevet i et forsøk på å gå ned i vekt.

Når vekten reduseres til grensen for at diagnosen anorexia nervosa, kan pasienten oppleve endringer i tankeprosesser, for eksempel konsentrasjonsvansker. De kan utvikle merkelige mat ritualer, for eksempel kutte mat i bittesmå biter, spiser bare til visse tider, og veier maten. Vektøkning kan eventuelt forbedre disse psykiske problemer, men det sjelden eliminerer dem helt - noe som er grunnen til at vedlikeholdsbehandling er så viktig.

Foreløpige behandling beslutninger

Pasienter med anorexia nervosa krever tverrfaglig behandling, involverer ernæringsmessig støtte, psykologisk rådgivning, og atferdsmodifikasjon. Avhengig av pasientens sykdom, kan behandlingen skje på poliklinisk basis, i en bolig eller delvis sykehusenhet, eller på en intensiv innleggelse basis. Uansett hva innstillingen, er familiens engasjement viktig ved behandling av barn og unge med anorexia nervosa (se "The Maudsley metoden").

En pasients vekt avgjør vanligvis hvor aggressiv behandling bør være. Generelt sett, når en voksen pasient mister 15% eller mer av hennes ideelle kroppsvekt, vil hun kreve døgnbehandling eller en svært strukturert poliklinisk program. Fordi barn og unge er i fare for å lide irreversible utviklingsskader dersom de er underernærte, kan innleggelse omsorg være nødvendig selv før de når 15% vekttap terskel.

I sine retningslinjer for behandling, anbefaler European Psychiatric Association (APA) også tar andre faktorer i betraktning når du tar en beslutning. Elementer å vurdere omfatter hvor raskt en pasient har gått ned i vekt og om hun har utviklet en alvorlig medisinsk komplikasjon.

Ernæringsterapi å fremme vektøkning

Pasientene er ofte alvorlig underernært ved inngåelse behandling. Fordi sult påvirker deres tenkning, er de sannsynligvis til å være negativ, obsessive, og manipulerende. På dette stadiet, er enhver psykoterapi som krever enda minimal selvrefleksjon usannsynlig å være effektive. I stedet, forutsatt at pasienten er medisinsk stabil, er det umiddelbare målet å gi støtte og oppmuntre henne til å få vekt.

Klinikere ofte kombinere positiv forsterkning - som lovpriste vektøkning og knytte privilegier til å målrette vekter - med tett oppfølging, slik som å ha noen sitte med pasienten for å sikre at hun spiser, og veier henne regelmessig. En stor utfordring er å gjennomføre denne fasen av behandlingen i en sympatisk, snarere enn straffende, måte.

Selv om programmene varierer i sine prosedyrer, alt gradvis øke mengden kalorier en pasient forbruker og begrense overdreven trening for å fremme vektøkning. I en innleggelse enhet, er det rimelig å sikte mot en gevinst på 2 til 3 pounds per uke. For polikliniske pasienter, er en halv til 1 kilo i uken mer normen.

Pasienter som nekter å spise, eller som står i fare for å dø av underernæring, kan kreve nasogastric fôring. Men dette er generelt ansett som en siste utvei. Ikke bare er fôring rør tvangsmulkt, underslag de målet om terapi, som er å få pasienten være ute av medisinsk fare og sette sine egne mål for en rimelig tilfredsstillende og morsomt liv.

Medisinering alternativer

Selv om medisiner er ofte foreskrevet for pasienter med anorexia nervosa, er det lite bevis for å støtte deres bruk - enten ved å fremme vektøkning eller lindre psykiske plager, i hvert fall i den tidlige fasen av behandlingen.

Antidepressiva. En gjennomgang av det internasjonale Cochrane Collaboration konkluderte med at det ikke var nok bevis til å anbefale antidepressiva enten for å fremme vektøkning eller for behandling av psykiske symptomer hos pasienter med anorexia nervosa. Men TFO praksis retningslinjer uenige om det andre punktet, gi råd at å kombinere selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) med psykoterapi kan bidra til å lindre depresjon, angst eller tvangspreget tenkning hos noen pasienter når de har gått opp i vekt.

Pasienter med anorexia nervosa bør unngå å ta trisykliske antidepressiva og monoaminoksidasehemmere fordi de har større risiko for bivirkninger. Og FDA har utstedt en "black box" advarsel (sterkest rådgivende) for bupropion (Wellbutrin) hos pasienter med spiseforstyrrelser, basert på bekymringer om økt risiko for anfall hos denne pasientgruppen.

Antipsykotika. Selv kasuistikker og små ukontrollerte studier tyder på at annengenerasjons antipsykotika kan hjelpe noen pasienter med anorexia nervosa, er grundige undersøkelser mangler. Ett eksempel: Produsenten av olanzapin (Zyprexa) finansiert en randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie som konkluderte med dette stoffet var bedre enn placebo på å akselerere vektøkning og lindre besettelser og måltids angst blant voksne pasienter med anorexia nervosa. Men studien involverte bare 34 pasienter og produserte kun minimal nytte. Ved starten av studien, begge grupper av kvinner hadde en gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) på om lag 16, som betyr at de var undervektig. Ved slutten av studien, hadde BMI økt til 19,7 for kvinner som fikk placebo og 20,3 for de som tar olanzapin - både i den lave enden av normalområdet.

Psykoterapi for å fremme gjenvinning og hindre tilbakefall

Når pasientene får nok vekt til å dra nytte av psykoterapi og atferdsmessige intervensjoner, er målet for behandling for å hjelpe dem til å gjenkjenne fordreid tenkning om mat, finne bedre måter å håndtere sine følelser og stresset, og finne måter å unngå tilbakefall. Dette kan ta tid og utholdenhet, for både pasienter og klinikere.

En pågående utfordring er å hindre tilbakefall. Nesten 50% av pasientene som klarer opp i vekt etter å ha blitt behandlet i institusjon programmer tilbakefall innen ett år for å bli utladet. Langtidsstudier er også forstemmende, rapporterer at 50% til 73% av pasientene som ble behandlet i akademiske medisinske sentre vil fortsette å møte kriteriene for anorexia nervosa 10 år etter utskrivning.

Bevisene er sterkest for bruk av psykoterapi for å øke sjansene for utvinning i voksne. Kognitiv atferdsterapi hjelper pasienter til å gjenkjenne og endre forvrengt eller mistilpasset tenkning om mat, mens mellommenneskelige eller psykodynamisk terapi hjelper dem å forbedre relasjoner med andre mennesker.

Få studier har undersøkt bruken av medisiner for å forebygge tilbakefall. En studie antydet at fluoksetin (Prozac) kan tilby en beskjeden fordel, men det lagt liten verdi utover kognitiv atferdsterapi. Og en senere studie klarte å gjenskape funnene.

Selv om behandling av anorexia nervosa kan virke skremmende til tider, er det mulig for pasienter å lære å holde de mest ødeleggende symptomer under kontroll, gitt nok tid og en god terapeutisk relasjon. Realistisk, men deres holdninger om mat og vekt kan aldri vende tilbake til det normale, og de kan ha for å være årvåken om å forebygge tilbakefall for resten av livet.