Kvinner må balansere hjertesykdom beskyttelse og risiko for brystkreft.
Det var et sjokk for flere år siden, da resultatene fra en stor, statlig finansiert studie kalt kvinner Health Initiative (WHI) viste at postmenopausale kvinner som tok hormoner var mer sannsynlig å ha hjerteproblemer enn de som ikke gjorde det. Tidligere forskning har pekt på både risiko og fordeler av hormonbehandling. Risikoen? Stroke, blodpropper i venene som potensielt kunne reise til lungene (lungeemboli), og mest av alt, brystkreft - alle var mer sannsynlig med hormonbehandling.
Men på den fordelen side av ligningen var en lavere risiko for tykktarmskreft, beskyttelse mot beinbrudd, lindring fra en rekke av postmenopausale symptomer som hetetokter og nattesvette - og beskyttelse mot hjertesykdom. Og siden hjertesykdom er langt den vanligste årsaken til både død og uførhet hos kvinner, beskyttelse mot hjertesykdommer var viktig.
Men de 2002 WHI resultatene kastet nytte-risiko-balansegang ut av stilling. Det virket som hormonbehandling økte risikoen for både den mest fryktede sykdommen, brystkreft, og den mest vanlige, hjertesykdom.
Ved utgangen av 2002, hadde bruk av hormonbehandling av kvinner falt med 38%, og i 2003 ble 20 millioner færre resepter for hormonbehandling skrevet. Epoken med utstrakt bruk av hormoner ved postmenopausale kvinner ble erklært over.
Hjertesykdom: er det alt i timing?
I løpet av de siste årene, har et mer nyansert syn på risikoen for hjertesykdommer fra hormonbehandling dukket opp. Selvfølgelig, det var aldri en hemmelighet, men forskerne revurdere WHI resultatene har pekt på at den gjennomsnittlige alderen på kvinnene ved starten av studien var 63 år. Det betyr at mange av dem begynte å ta hormoner et tiår etter at de stoppet mensen. Den vanlige praksis er å starte hormonterapi ved menopause når menopausale symptomene begynner. For europeiske kvinner, i gjennomsnitt, menopause oppstår i en alder av 51.. Noen eksperter hevdet at WHI resultatene var sannsynlig sant for kvinner i 60-årene og 70-tallet, og kan være misvisende hvis de brukes på yngre kvinner inn menopause.
Det er en plausibel argument, gitt vår økende forståelse av biologi av aterosklerose. Forløperne av aterosklerotisk plakk begynne å utvikle når folk er i 20-årene og 30-årene, men det tar flere tiår for plaketter å vokse og fullt skjema. Hos kvinner, synes østrogen for å bremse denne prosessen ned, noe som er grunnen til at kvinner har en tendens til å bli symptomatisk koronar sykdom ved en senere alder enn menn.
Men etter overgangsalderen, når østrogennivået blekne, kvinner begynner å "fange opp", og aterosklerotisk plakk begynner å danne. Når plaques dannes, er effekten av østrogen ikke lenger er fordelaktig.
Hvorfor er det? Aterosklerotisk plakk er bassenger av kolesterol, fett-laden skumceller og inflammatoriske molekyler som omfattes av en tynn, fibrøs kapsel. Hvis det cap bryter åpen, "gunk" inni søl inn i blodet, noe som forårsaker blodpropper. Hvis klumper blokkere strømmen av blod til hjertemuskelen, er resultatet et hjerteinfarkt. Østrogen gjør etablerte plaketter mer sannsynlig til å sprekke ved å hisse opp de inflammatoriske faktorer inne. Så starter eldre kvinner på hormonbehandling etter at de har aterosklerotisk plakk kan være ganske risikabelt, mens det kan være beskyttende hos yngre kvinner som arterier er fortsatt relativt plakk-free.
Resultater fra studier som Nurses 'Health Study - som er ganske enkelt observasjons, etter deltakerne i mange år - bære dette ut. Kvinnene i disse studiene har hatt en tendens til å starte hormonbehandling nærmere menopause. Noen resultater har knyttet hormonbehandling til bratte nedgang på nesten 50% i risikoen for hjertesykdommer.
Re-undersøkelse av WHI-resultatene gir mer bevis på at tidspunktet for hormonbehandling er kritisk. I den 4 april 2007, nummer av Journal of European Medical Association, rapporterte WHI etterforskerne at en analyse av sine data gruppering kvinner etter alder og år siden menopause viste at de som startet hormonbehandling nærmere menopause hadde en redusert risiko for hjertesykdom. Men resultatene ikke oppfyller sine kriterium for statistisk signifikans, som betyr at de kan ha oppstått ved en tilfeldighet. Den hjerneslag Risikoen ble forhøyet uavhengig av hvor lenge siden en kvinne opplevd overgangsalderen.
Risikoen for brystkreft
Men akkurat som etterforskerne var sortering ut nyanserikdommen av risikoen for hjertesykdommer, store nyheten om risiko for brystkreft fra hormoner trampet sin vei inn i overskriftene.
Forskere rapporterte at etter flere år med jevn økning, brystkreft forekomst (antall nye tilfeller diagnostisert) reverseres og begynte å falle i 2003 - samme år som postmenopausale hormon resepter droppet av kraftig på grunn av WHI resultater. I en mer fullstendig rapport publisert i den 19 april 2007, nummer av New England Journal of Medicine, bemerket de at nedgangen var bare blant kvinner som var 50 år og eldre - med andre ord, i de som kanskje har sluttet å ta postmenopausale hormoner. Hva mer er, var nedgangen mer uttalt for østrogen-sensitive svulster - og de er svulster som mest sannsynlig bli påvirket av østrogen i hormonbehandling.
Det vil ta mer forskning for å finne ut alle årsakene til nedgangen. Vi kan få se færre tilfeller av brystkreft fordi mammografi priser er nede, så det er et spørsmål om færre tilfeller av brystkreft blir oppdaget, ikke færre tilfeller av brystkreft. Videre kan kvinner som sluttet å ta hormoner være blant de som ikke får mammografi så ofte fordi de finne de ikke lenger trenger å være fullt så årvåken om å bli screenet for brystkreft. Et annet stort spørsmål er om brystkreft forekomst virkelig kunne forandre seg så raskt i respons til kvinner slutte hormoner. Brystkreft er vanligvis sett på som en sykdom som utvikler seg langsomt. Forskerne som rapporterte nedgangen i forekomst tror det er mulig, og pekte på anekdotiske bevis for brystsvulster tilbakegang etter seponering av hormonbehandling.
Det finnes andre ubesvarte spørsmål om hormonbehandling og brystkreft. For eksempel rapporterte WHI at risikoen for brystkreft for kvinner som tar østrogen-bare piller gått ned, noe som tyder på at progestin del av hormonbehandling kan være den viktigste årsaken til den tidligere vist sammenheng mellom hormonbehandling og brystkreft. (Progestin ble lagt for å beskytte mot livmorkreft.) Det er ikke klart om timingen av hormoner kan påvirke risikoen for brystkreft slik det gjør risikoen for hjertesykdommer. WHI etterforskere håper å rapportere data i 2007 om hvor lang tid det tar for brystkreft risiko for å gå tilbake til normalt etter kvinner slutter å ta hormoner.
Bunnlinjen - for nå
Hormonbehandling ikke redusere risikoen for tykktarmskreft, frakturer fra osteoporose, og, avhengig av timing, kanskje også hjertesykdom. Men det finnes andre måter å redusere disse risikoene (trener regelmessig, for startere) som ikke bærer hormonbehandling sin "bagasje": brystkreft, blodpropp og hjerneslag. De fleste eksperter vi har konsultert si vekten av alle de gjeldende bevis argumenterer for postmenopausale kvinner som tar hormoner bare for lindring av symptomer på overgangsalderen og for et kortest mulig tid. Det har vært en rådende oppfatning i mange år. Hva har endret seg siden 2002 er at kvinner i sine første 10 år eller så på overgangsalder ikke trenger å legge til hjertesykdommer til listen over risikoen de tar med hormonbehandling.