Revisiting hormonbehandling risikoer og fordeler

Et mer nyansert bilde kan fremstå som forskere revurdere data fra regjeringens massive postmenopausal hormon prøvelser.

Hormonbehandling har lenge vært standard behandling for å lindre menopausale symptomer: hetetokter, nattesvette, og vaginal tørrhet. Frem til 2002 ble mange klinikere også anbefale det lang sikt for å forebygge kroniske helseproblemer, blant annet hjertesykdom, hjerneslag, og osteoporose. Det var noen bevis for at østrogen kan bidra til brystkreft, men med unntak for kvinner med spesielt høy risiko for at sykdom, hjerte-og karsykdommer var en mer alvorlig bekymring - en langt større årsak til død og uførhet. Av den grunn anbefales fleste helseorganisasjoner at postmenopausale kvinner vurdere å ta hormonbehandling.

Deretter, i 2002, den hormonelle tilnærming til avverge kvinners senere lige ills hvinte å stoppe opp. Forskere måtte stoppe kvinner Health Initiative (WHI) randomisert studie av østrogen og progestin (i form av Prempro) fordi hormonet kombinasjonen ble faktisk forårsaker flere hjerteinfarkt og slag enn en placebo, samt flere blodpropper og brystkreft.

To år senere, WHI rettssaken av østrogen alene (Premarin), også endte tidlig, etter at det ble klart at østrogen øker frekvensen av slag og blodpropp uten noen overdragelse fordeler på hjertet.

Selv om det var noen fordeler - færre frakturer i både forsøk og en redusert risiko for tykktarmskreft i kombinert-hormonet rettssaken - de ikke oppveier risikoen. Det venstre hormonbehandling tilbake der det startet, som en kortsiktig behandling for overgangsplager.

Impact og kritikk av WHI

Hormonbehandling er fortsatt den mest effektive behandlingen for hetetokter og nattesvette. Men WHI resultatene - og tilhørende media Firestorm - venstre kvinner bekymret og forvirret om selv så kort tids bruk. De fikk beskjed om å bruke hormoner kun i korte perioder og ved lave doser, og hormonbehandling resepter falt. (En studie rapporterte en 75% nedgang mellom 2002 og 2006.) Likevel postmenopausale kvinner på jakt etter symptomlindring bør ikke feiltolke WHI funnene. Disse studiene var ikke om kortsiktig forvaltning av menopausale symptomer. Videre er resultatene ikke over kritikk. Nye spørsmål har oppstått som forskere prøver å forsone resultatene av tidligere observasjonsstudier med de av WHI - en randomisert, placebokontrollert studie, betraktet som "gullstandarden" type klinisk undersøkelse.

Noen kritikere hevder at WHI resultatene ikke gjelder for den typiske kvinne vurderer hormonbehandling fordi de fleste av de 27 347 deltakerne var i 60-årene og 70-tallet - godt forbi perimenopausal overgangen og tidlig menopause (vanlig tid for å starte hormonbehandling). Andre sier at risikoen var overdrevet. Hvert år, for eksempel, de kvinner som tar Prempro hadde bare seks flere hjerteinfarkt per 10.000 enn kvinner som tar et placebo, blant yngre kvinner var forskjellen enda mindre.

På grunn av disse og andre bekymringer, forskere har blitt re-undersøke WHI data og gjennomføre nye studier. Forskere er også reappraising tidligere studier som antydet hormonbehandling kunne forebygge hjerte-og karsykdommer.

Noen forskere tyder nå på at den hjerte risiko og nytte av hormonbehandling kan avhenge av en kvinnes alder, spesielt ved hvilken alder hun begynner å ta hormoner. Denne nye hypotesen endrer ikke gjeldende anbefalinger (se diagram), men det kan berolige perimenopausal og nylig postmenopausale kvinner som vurderer kortsiktig hormonbehandling for symptomlindring.

Hjerterisiko: er det et spørsmål om timing?

Mangelen på hjerte fordeler i WHI motsier funnene fra observasjonsstudier, som Nurses 'Health Study, der deltakerne blir fulgt i mange år, men er ikke bedt om å ta medisiner eller gjøre noe annerledes. I disse studiene, har kvinner en tendens til å begynne å ta hormoner nærmere utbruddet av overgangsalder. Forskere har observert at disse kvinnene lider færre av hjerteproblemer forårsaket av aterosklerose (for eksempel angina og hjerteinfarkt) enn kvinner som ikke tar hormoner.

Ideen om at hormonbehandling kan bidra til å beskytte kvinner fra aterosklerose var biologisk plausibel. Det har lenge vært kjent at kvinner utvikler åreforkalkning relaterte hjerteproblemer i en eldre alder enn menn - det vil si etter overgangsalderen og nedgangen i østrogen. Og i dyrestudier har østrogen vist seg å bremse utviklingen av aterosklerose.

Så hvorfor kan østrogen deretter øke risikoen for hjertesykdom hos kvinner som starter å ta det i en eldre alder? Mye tyder på at østrogen kan destabilisere aterosklerotisk plakk, arterien-tilstopping ansamlinger av kolesterol og rusk som er en viktig kilde til hjertesykdom. Østrogen ser ut til å gjøre plaketter mer utsatt for brudd, noe som kan resultere i et hjerteinfarkt. Eldre kvinner er mer sannsynlig å ha utviklet plakk. Så for dem, kan østrogen gjøre mer skade enn godt. Det kan være at hormonbehandling er bra for hjertet bare under et ganske smalt vindu, når plaketter begynner å danne, men er ikke fullt utviklet.

Nurses 'Health Study forskere funnet noe støtte for denne hypotesen i 2006 i en studie gjennomført for å belyse avvik mellom WHI resultater og tidligere forskning. De fant en 30% reduksjon i risiko for hjertesykdom blant kvinner som begynte hormonbehandling innen ca fire år på overgangsalder, men lite eller ingen hjerte fordel for kvinner som startet hormoner enten etter 60 år eller 10 eller flere år etter overgangsalderen.

En reanalyse av WHI-data dukket opp lignende bevis for at timingen kan være en faktor. Etterforskerne rapportering i Journal of European Medical Association (4. april 2007) fant ingen økt risiko for hjertesykdom blant hormon brukere i alderen 50 og 59 og en antydning av redusert risiko blant kvinner som startet hormonbehandling innen 10 år etter menopause. Deretter, jo større gapet mellom utbruddet av overgangsalder og start av hormonbehandling, jo større er risikoen for hjertesykdom, spesielt hos de med en historie med hetetokter og nattesvette. Stroke forble et problem, uavhengig av tid siden menopause, for kvinner å motta enten østrogen alene eller kombinert terapi. Risikoen for brystkreft steg etter fem år hos kvinner som tar kombinert hormoner, men ikke i de som tar østrogen alene.

I en tilleggsstudie, WHI etterforskere vurderes koronar kalsium, som er en markør for aterosklerose, i 1064 kvinner i alderen 50 og 59 som hadde hatt en hysterektomi før vi går i WHI østrogen alene rettssaken. Kvinnene tok sin studie medisiner for et gjennomsnitt på 7,4 år og da, et år etter at rettssaken ble avsluttet, gjennomgikk de CT av hjertet. Resultatene, publisert i 21 juni 2007, utgaven av The New England Journal of Medicine, viste at østrogen-takers hadde mindre forkalket plakk i blodårene enn placebo takers, tyder på en redusert risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser. Men det er ikke kjent hvor lenge denne fordelen ville ha vart - eller om det ville faktisk har ført til færre hjerteinfarkt eller slag - dersom kvinnene hadde fortsatt å ta østrogen. Ifølge WHI etterforsker (og studiens hovedforfatter) Dr. JoAnn Manson, disse funnene gir støtte til ideen om at østrogen, når det er startet nær overgangsalderen, kan bremse de tidlige stadier av plakk. "Men østrogen effekter er komplekse, og det har andre kjente risikoer," Dr. Manson påpeker, så det "skal ikke brukes for den uttrykkelige formål å forebygge hjerte-og karsykdommer." Dessuten gjorde denne studien ikke inkluderer eldre kvinner, så det er ingen indikasjon på om alder gjør en forskjell i måten østrogen påvirker plakk. Bare en randomisert studie kan teste "timing" hypotesen, og inntil da er det fortsatt ikke bevist.

Hva om brystkreft?

Første resultatene fra WHI sin østrogen-bare rettssaken indikert at østrogen alene reduserte risikoen for brystkreft med 23% i løpet av ca syv år. Effekten var ikke statistisk signifikant (som betyr at den kan ha vært grunnet sjanse), men likevel var det overraskende i lys av den økte risiko finnes i den kombinerte-hormon prøving etter fire år. Så etterforskerne besluttet å ta en nærmere titt. I en sluttrapport - publisert i 12. april 2006 utgaven av Journal of European Medical Association - de konkluderte med at kvinner som tar østrogen alene var på ingen større risiko for brystkreft enn de som tok placebo.

Forskjellen i risiko mellom østrogen alene versus kombinert østrogen og progestin er en av de ubesvarte spørsmål om hormonbehandling og brystkreft. I WHI, hadde østrogen-bare takers gjennomgått hysterektomi, som er forskjellig fra naturlig menopause. Dessuten vet vi ikke ennå om den tiden da hormonbehandling starter påvirker risikoen for brystkreft i måten den gjør risikoen for hjertesykdommer. WHI etterforskere vil snart rapportere om en oppfølgingsstudie av kvinner i østrogen-plus-progestin rettssaken som fortsatte å ha årlig mammografi etter avsluttet sine studier medisiner i 2002. Dette kan kaste lys over hvor lang tid det tar for brystkreft risiko for å gå tilbake til normalt etter kvinner slutter å ta kombinert hormonbehandling.

I mellomtiden, flere grupper av forskere rapporterte i 2007 at frekvensen av nye brystkrefttilfeller begynte å falle i 2003, falt de i år hormonbehandling resepter off kraftig.

Hva det betyr

Kvinner i tidlig overgangsalder med plagsomme hetetokter eller nattesvette kan ta kortsiktige hormonbehandling uten å øke risikoen for hjertesykdom. Hormonbehandling bør tas bare for symptomer og som enhver narkotika, for kortest mulig tid og på laveste effektive dose (selv om vi ikke vet om lavere doser er faktisk tryggere). Studier tyder på at østrogenplaster kan være mindre sannsynlighet for å forårsake blodpropp i bena enn oral østrogen. For noen kvinner, er den viktigste menopausal klage vaginal tørrhet, noe som kan vedvare i mange år. Low-dose vaginal østrogen er en effektiv behandling for dette symptomet med ubetydelige systemiske effekter.

Når det gjelder forebygging, reduserer hormonbehandling sjansene for brudd og tykktarmskreft. Enten det negativ effekt på hjertet er knyttet til timing trenger fortsatt mer forskning. Men du kan redusere denne risikoen på andre måter uten å øke dine sjanser for brystkreft, blodpropp, og hjerneslag. Unngå tobakk, trener minst 30 minutter om dagen, vedta en sunn spising plan, og kontrollere blodtrykket, kolesterolet, og blodsukker - med medisiner, hvis det er nødvendig. Sørg for å få tilstrekkelig kalsium (1200 milligram per dag) og vitamin D (800 til 1000 IE per dag). Og hvis du er høy risiko for osteoporose, er det mange medisiner å velge mellom at fortauskant bentap.