Hvorfor psykoterapi kan være et bedre førstevalg enn medisinering.
Konstant og ofte ødeleggende bekymring - som regel om rutinemessige hendelser - er det definerende trekk ved generalisert angst lidelse. Selv om det er en av de vanligste typene av psykisk sykdom påvirker mennesker i alderen 60 og eldre, er generalisert angstlidelse ofte avvist eller oversett i denne populasjonen.
Mer enn stemningen er berørt. Angst hos eldre øker risikoen for fysisk funksjonshemming, hukommelsesproblemer, og redusert livskvalitet - samt øke risikoen for død. Og generalisert angstforstyrrelse sjelden forekommer alene. Opptil 90% av pasienter med denne lidelsen har også symptomer på en annen psykisk helseproblem, for eksempel depresjon, dystymi, bipolar lidelse, eller rusmisbruk.
Klinikere ofte foreskrive medisiner for eldre pasienter med generalisert angstlidelse. Likevel narkotika er kanskje ikke det beste valget for eldre pasienter fordi folk i denne aldersgruppen er mer utsatt for bivirkninger. Og eldre pasienter vanligvis foretrekker alternativer til medikamentell behandling.
Flere studier legge til en allerede sterkt bevis base som psykoterapeutiske alene eller i kombinasjon med lav-dose medikament kan være bedre alternativ for eldre pasienter.
Viktige punkter
|
En "voksen" angstlidelse
Studier i Europa og Europa har funnet ut at generalisert angstlidelse vanligvis vises først fra ung voksen alder gjennom midten av 50-tallet - et senere utbruddet, i gjennomsnitt, enn andre angstlidelser. En studie rapporterte at bare 3% av pasientene først utviklet generalisert angstlidelse etter fylte 65 år. Forstyrrelsen har en tendens til å være kroniske, men med symptomer som varierer i intensitet over tid. Den typiske livsbelastninger som oppstår med alderdom, slik som død av en kjær eller personlige sykdom, kan forårsake symptomer til å blusse opp.
Studier i familier og eneggede tvillinger har funnet ut at generalisert angstlidelse er ca 32% arvelig, noe som indikerer at selv om gener bidrar til sårbarhet, miljøfaktorer spiller en større rolle. Epidemiologiske studier rapporterer at kvinner står for to tredjedeler av dem som berøres.
Prevalens Anslagene varierer, blant annet fordi studier har tatt med mennesker i ulike aldre og egenskaper, og brukes ulike diagnostiske kriterier. I epidemiologiske studier av mennesker som lever i samfunnet, påvirket generalisert angstlidelse 5% til 6% av folk på et tidspunkt i livet, sammenlignet med 4% av voksne 65 år og eldre - som synes å antyde at folk blir mindre engstelig som de alder. Men noen eksperter påpeker at community-baserte prøver kan undervurdere antall eldre mennesker som er rammet, fordi de vanligvis ikke inkludere pasienter i sykehjem eller omsorgsboliger miljøer.
Diagnostiske utfordringer hos eldre
For å oppfylle kriteriene for generalisert angstlidelse beskrevet i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), må pasientene opplever overdreven angst eller bekymring på de fleste dagene i uken i minst seks måneder. Tre eller flere tilleggssymptomer som rastløshet, tretthet, konsentrasjonsvansker, eller sove avbrudd, bør også være til stede.
Utover det å diagnostisere generalisert angstlidelse innebærer utelukker andre former av angst, for eksempel panikkforstyrrelse eller obsessiv-kompulsive forstyrrelser. Pasienter med generalisert angstlidelse oftest bry deg om hva andre mennesker kan vurdere hver dag, rutinemessige aspekter av livet - for eksempel om de vil finne en parkeringsplass spot på en jernbanestasjon, eller blir sent til en avtale.
Generalisert angstlidelse er noen ganger vanskelig å diagnostisere hos eldre pasienter fordi de har en tendens til å oppleve flere fysiske symptomer, og mindre intense følelsesmessige forstyrrelser. Eldre pasienter kan søke behandling for generell svakhet, tretthet, rastløshet, eller konsentrasjonsvansker - den typen uspesifikke symptomer som kan tyde på en rekke andre lidelser.
Ytterligere kompliserende forhold, kan angst hos eldre dukke eller forverres i forbindelse med andre alvorlige medisinske sykdommer, for eksempel hjertesykdom eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Av denne grunn, gjøre en full medisinsk vurdering før en diagnose.
Psykoterapi alternativer
Bare begrenset forskning har blitt publisert evaluere effekten av psykoterapi for angst hos eldre voksne. En 2007 gjennomgang av det internasjonale Cochrane-samarbeidet som inkluderte 25 kontrollerte studier av psykoterapi for generalisert angstlidelse, for eksempel, kun identifisert seks som rekrutterte eldre pasienter (minimum alder, 55, gjennomsnittsalder, 61) - og den største involverte 85 pasienter. To andre vurderinger inkluderte studier med pasienter med ulike typer angst, noe som gjør det vanskelig å identifisere hva som fungerer best for generalisert angstlidelse.
Til tross for disse begrensningene, støtter litteraturen sterkest bruk av kognitiv atferdsterapi (CBT) som førstelinje psykoterapi for behandling generalisert angst lidelse hos eldre. Responsrater varierer mye i forskjellige studier, men Cochrane gjennomgang fant at den samlede, 46% av eldre pasienter med angst (inkludert generalisert angstlidelse, men ikke begrenset til denne diagnosen) opplevde symptomlindring med CBT, sammenlignet med 14% av kontrollene.
Lignende resultater ble rapportert i den første randomiserte kliniske studien av CBT i primærhelsetjenesten - hvor mange eldre pasienter med generalisert angstlidelse får behandling. Forskere ved flere medisinske institusjoner i Texas randomiserte 70 pasienter til CBT, som består av opp til 10 individuelle økter over 12 uker, og ytterligere 64 pasienter til økt vanlig omsorg, som inkluderte annenhver uke støttende telefonsamtaler for tre måneder. Ved slutten av studien, hadde 40% av CBT gruppen responderte på behandling (som indikert ved en signifikant reduksjon i symptomene på en vanlig klinisk instrument), sammenlignet med 22% som mottar vanlig behandling. Lignende responsrater fortsatte på 15-måneders mark.
En viktig begrensning av denne studien, var imidlertid at det ikke kontrollerer for forskjeller i behandlingsintensitet. Pasientene som fikk CBT deltok ukentlig en-timers økter med en terapeut, mens de som er tildelt forbedret standard behandling fikk annenhver uke 15-minutters telefonsamtaler. Pasientene som gjennomgikk CBT kan ha forbedret bare på grunn av den ekstra personlig oppmerksomhet - noe som heller ikke kan være mulig i den virkelige verden av begrenset helseforsikring dekning.
Annen forskning inneholder noen viktige advarsler om bruk av CBT hos eldre. Først terapeutisk respons hos eldre en tendens til å være lavere, og graden av symptom forbedring mindre uttalt enn hos yngre pasienter. Studiene fant også at eldre pasienter var mer sannsynlig enn yngre for å droppe ut av CBT før de hadde en sjanse til å svare.
Fordi effekten av CBT avhenger delvis av om pasienten lærer nye ferdigheter og mestringsstrategier, har noen forskere funnet at det å gjøre justeringer for å imøtekomme pasientenes høye alder kan bedre respons på denne psykoterapi. Eksempler på dette er å gi lekser påminnelser, ofte gjennomgå avspenningsteknikker eller andre ferdigheter, og ved hjelp av konkrete eksempler når du diskuterer måter å reframe en situasjon. Det er også sannsynlig at CBT er mest effektiv som en del av en multipronged behandling strategi som også inkluderer medisinering.
Low-dose medisiner
En gjennomgang av 32 studier konkluderte med at medisiner var mer effektiv enn psykoterapi i å redusere symptomer på angst hos eldre. Men disse forskerne og andre råd common advarsler ved forskrivning av medisiner til eldre pasienter. Aldersrelaterte forandringer i absorpsjon og metabolisme av legemidler tendens til å gjøre stoffene nøle lenger i kroppen, noe som øker risikoen for skadelige effekter hos eldre pasienter, selv ved doser som man betraktet som trygge for yngre mennesker. Eldre voksne også er mer sannsynlig å bruke en rekke medisiner, og noen av disse stoffene kan samhandle med angst medisiner.
For disse grunner, trenger noen medikamentell behandling for å være individuell. Hvis medisiner er foreskrevet, kan doser være lavere enn det som kreves for yngre pasienter.
Buspiron. Studier av buspiron (Buspar) har rapportert blandede resultater i behandling av angst, men dette stoffet kan være bedre for de eldre, fordi det er mindre sannsynlighet for å forårsake bivirkninger. Det er også mindre sannsynlighet for å samhandle med andre medisiner som vanligvis brukes av eldre pasienter, for eksempel blodtrykket medisiner.
Antidepressiva FDA har godkjent fire antidepressiva for behandling av voksne med generalisert angstlidelse:. De selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) escitalopram (Cipralex) og paroksetin (Paxil), og serotonin-noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) duloksetin (Cymbalta) og venlafaksin (Effexor).
Det meste av forskningen på effekten av disse stoffene har blitt gjort hos unge og middelaldrende mennesker, snarere enn i eldre voksne. Men, en randomisert kontrollert studie evaluert escitalopram i 177 voksne i alderen 60 år og eldre som behandles i primærhelsetjenesten. Forskerne fant at 69% av deltakerne er tildelt escitalopram responderte på behandling (målt ved reduksjon av angstsymptomer, ved hjelp av en standard klinisk skala), sammenlignet med 51% av de som fikk placebo. I den mer konservative "intent to treat"-analyse, som inkluderte pasienter som droppet ut av studien tidlig (og som derfor kan være mer representativ for real-life erfaring, der noen pasienter slutter å ta medikamenter), var det ingen statistisk signifikant forskjell mellom stoffet og placebo. Videre, er effekten av escitalopram beskjeden på beste og nonadherence minsker denne ytterligere.
Husk at SSRI kan øke risikoen for benbrudd, en viktig faktor hos eldre pasienter. Og både SSRI og SNRI venlafaksin øker mer enn femdoblet risiko for hyponatremi. I denne sykdommen, salt-innhold i blodet er lavere enn normalt, forårsaker kvalme, tretthet, letargi, og andre problemer. Regelmessige blodprøver kan bidra til å oppdage hyponatremi.
Benzodiazepiner. Denne store klassen av narkotika inkluderer langtidsvirkende midler, for eksempel diazepam (Valium) og klonazepam (Klonopin) som somle i kroppen, og kortere-virkende midler som lorazepam (Ativan) og oxazepam (Serax). Low-dose, var kortvirkende benzodiazepiner gang behandling av valget i eldre pasienter med generalisert angstlidelse, men det har endret seg på grunn av bekymring for bivirkninger. Disse stoffene kan føre til hukommelsestap, svekke bevegelsen, og øke risikoen for fall hos alle pasienter, og kan føre til inkontinens eller akselerere kognitiv svikt hos eldre.
Men noen ganger benzodiazepiner forblir det beste alternativ, særlig for å oppnå en hurtig anti-angst respons. Disse stoffene kan også forsterke antidepressiva terapi. Hvis benzodiazepiner er foreskrevet, er den beste ideen for å finne den laveste effektive dose, og regelmessig overvåke for bivirkninger.
Hunot V, et al. "Psychological Therapies for generalisert angstlidelse," Cochrane Database of Systematic Reviews (24 januar 2007): Doc No CD001848.