Finne den rette depresjon medisinering

STAR * D og andre studier gi veiledning, men forskningen fortsetter.

Til tross for variasjonen av medisiner alternativer som nå er tilgjengelig, blir alvorlig depresjon en utfordrende sykdom for å behandle. Bare om lag halvparten av voksne pasienter responderer på den første antidepressiva foreskrevet, med bare en tredjedel oppnå remisjon.

Når symptomene ikke er tilstrekkelig lettet etter den første antidepressiva, pasienter og deres leger står overfor en vanskelig avgjørelse. Selv om to brede strategier eksisterer - å bytte til et nytt legemiddel eller forsterke det første stoffet med en andre - det har ikke vært klart hvilken strategi som er best. Mesteparten av forskningen har vært på første behandling, grop et nytt medikament mot en gammel en. Studier som evaluerte medisiner styrking eller bytter strategier har vanligvis vært kortsiktig og sammenlignet et medikament til en placebo, snarere enn til et annet legemiddel.

I løpet av de siste årene, har to separate strømmer av forskning i voksne hjalp fylle dette gapet i kunnskap. Den ene er Sequenced Behandling Alternativer til avlaste Depresjon (STAR ​​* D) studie, den største prospektiv studie av suksessive behandlingstilbud noensinne er gjennomført. Studien inkluderte 3671 pasienter på 41 steder over hele landet (23 psykiatriske klinikker og 18 primærhelsetjenesten klinikker). Utformingen var ment å etterligne virkelige verden praksis, der nesten halvparten av pasienter med alvorlig depresjon får sin omsorg fra fastleger, og hvor den første behandlingen som tilbys kan ikke fungere.

STAR * D Resultatene tyder på at - med vedvarende prøving og feiling for å finne den rette medisinen - nesten sju i 10 voksne pasienter med alvorlig depresjon vil etterhvert finne en behandling som fungerer (se tabell). Men studien også gjort klart hva mange klinikere og pasienter vet av erfaring: remisjon blir mye vanskeligere å oppnå etter to medisinering forsøk har mislyktes.

Selv om nye antidepressiva er i utvikling, tar stoffet testprosessen år. En annen og ganske aktivt forskningsområde, derfor er rettet mot å identifisere nye måter å øke medisiner allerede er tilgjengelig for å gjøre dem mer effektive.

Innledende betraktninger

Når pasienter ikke dra tilstrekkelig fra et første medisiner, tas som foreskrevet, er det lurt å gjøre følgende før du bestemmer på neste behandling.

Anmeldelse symptomer og diagnose. Major depresjon kan være vanskelig å diagnostisere fordi symptomene varierer og kan også overlapper med de andre psykiatriske lidelser. En felles utfordring, for eksempel, er å skille depresjon fra bipolar lidelse, men dette skillet signifikant påvirker behandlingsvalg. Pasienter med bipolar lidelse vanligvis ikke svare på antidepressiva alene, og i stedet kreve en stemning stabilisator for å lindre symptomene. I tillegg, depresjon ofte forekommer i forbindelse med andre lidelser, så som angst, som også kan påvirke medikamenter valg og respons.

Gi det mer tid. Selv om standarden råd er for pasientene å ta et medikament i seks uker for å se om symptomene bedres, antyder STAR * D rettssaken at mange pasienter trenger mer tid til å svare. Alle pasientene i studien fikk først citalopram (Celexa), en selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Halvparten av pasientene som nådde remisjon gjorde det etter seks uker, og noen trengte så lenge som 12 eller 14 uker. Som et resultat anbefales undersøkerne at pasienter tar en første stoffet i minst åtte uker. De anbefalte også at pasienten full selvrapporteringsinstrumenter som 16-element rask opptelling av depressive symptomer (tilgjengelig gratis, sammen med andre virkemidler for klinikere, på www.ids-qids.org ) for å overvåke fremgang og bivirkninger.

Vurdere alternativer. Mange valg er tilgjengelig hvis en depresjon behandling unnlater å lindre symptomene. I STAR * D, ingen av alternativene var en klar vinner. Og pasientene kan velge å bytte medisiner eller forsterke dem på kritiske knutepunkter, så det er fortsatt ukjent om det er bedre å forsterke antidepressiva som leverer bare delvis lindring eller bytt til nye. Likevel, gir studien ny informasjon om hvor sannsynlig det er at en pasient vil oppnå remisjon etter en tidligere narkotika svikter.

Bytte medisiner

Ett alternativ er å bytte til et annet medikament i samme klasse, for eksempel fra en SSRI til en annen. Begrunnelsen er at selv om legemidler i samme klasse har samme primære målet i hjernen - signalstoffene serotonin, dopamin eller noradrenalin - de påvirker andre hjernen kjemikalier på forskjellige måter.

Et annet alternativ er å bytte til en annen klasse av medisiner, som for eksempel bytte fra ett SSRI til en dual-action serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), eller til en trisykliske antidepressiva. Tanken er i dette tilfellet at endring av den primære mål kan det være nødvendig å lindre symptomer.

STAR * D etterforskere fant at omtrent én av fire pasienter oppnådde remisjon etter å ha slått til en annen narkotika, enten de byttet innenfor klassen eller til en annen klasse. I nivå to av studien, ble pasienter som valgte å bytte til et nytt legemiddel etter å ha tatt SSRI citalopram randomisert enten til et annet SSRI, sertralin (Zoloft), til SNRI venlafaksin (Effexor), eller til en annen dobbeltvirkende legemiddel, den noradrenalin og dopamin reuptake inhibitor (NDRI) bupropion (Wellbutrin). Resmisjonsnivåer var omtrent den samme for alle tre medikamenter: 27% av pasientene nådde remisjon med sertralin, 25% med venlafaksin og 26% med bupropion.

Bytte innenfor narkotika klasse eller til en annen klasse var også omtrent like effektive i nivå tre av studien, når pasienter som ikke responderer på to tidligere narkotika kan velge å bytte medisiner igjen. På dette stadiet, ble de randomisert enten til SNRI mirtazapin (Remeron), eller til trisykliske antidepressiva nortriptylin (Pamelor). Resmisjonsnivåer var lavere enn før, men de var like, uavhengig av hvilken medikamentet ble valgt: 8% av pasientene som svarte på mirtazapin og 12% til nortriptylin. Forskjellen var ikke statistisk signifikant.

Tradisjonelle styrking alternativer

Styrking innebærer å supplere et antidepressivum med et annet medikament. Hvis en andre antidepressive tilsettes, dette kalles kombinasjonsterapi. Andre silikonpupper strategiene involverer ulike kategorier av medisiner, kosttilskudd og hormoner. Begrunnelsen for styrking er å målrette flere hjernefunksjoner samtidig.

STAR * D Resultatene tyder på at alle disse silikonpupper praksis fungerer like godt etter en mislykket antidepressive rettssak - om lag én av tre pasienter oppnådde remisjon i nivå to av studien. Hvis, derimot, har en pasientens symptomer ikke responderer adekvat etter to legemiddelutprøving, STAR * D antyder at forsterke med T ₃ skjoldbruskkjertel hormon (Cytomel) kan være litt mer effektiv og utholdelig enn å bruke litium.

Bupropion eller buspiron. En vanlig taktikk er å kombinere et SSRI med NDRI bupropion eller angst medisinering buspiron (BuSpar). STAR * D etterforskerne funnet ut at, etter ikke å tilstrekkelig svare på citalopram alene, 39% av pasientene oppnådde remisjon etter å ha blitt randomisert til kombinasjonsbehandling med bupropion, mens 33% oppnådd remisjon etter styrking med buspiron. Imidlertid, var forskjellen ikke statistisk signifikant.

Lithium. Denne stemning stabilisator er en av de mest studerte forsterke agenter i depresjon behandling. Selv om tidligere studier antydet at silikonpupper med litium, noe som øker serotoninnivået, øker respons på antidepressiva, en gjennomgang konkluderte med at det ikke kan være like effektivt når det tas med nyere antidepressiva. Under nivå tre av STAR * D, 13% av pasienter som ikke hadde respondert på to tidligere behandlinger var stabilisert etter å ha blitt randomisert til litium silikonpupper.

. T ₃ skjoldbruskkjertel hormon På nivå tre av STAR * D, 25% av pasientene som hadde unnlatt å svare på to tidligere behandlinger var stabilisert etter å ha blitt randomisert til silikonpupper med T ₃ skjoldbruskkjertel hormon - som representerer en liten, men ikke statistisk signifikant fordel fremfor litium silikonpupper.

Mirtazapin. I nivå fire av STAR * D, pasienter som hadde mislyktes i å svare på tre tidligere behandlinger ble randomisert til enten å motta en kombinasjon av venlafaksin pluss mirtazapin, eller å motta tranylcypromin (Parnate), en MAO-hemmer. Selv resmisjonsnivåer var lik, konkluderte etterforskerne kombinasjonen var litt bedre: 16% av pasientene oppnådde remisjon med kombinasjonen, sammenlignet med 14% på tranylcypromine alene. Andre studier har evaluert en kombinasjon av mirtazapin med SSRI. En fordel med å legge mirtazapin til et SSRI er ikke bare at de to legemidlene bør virke synergistisk i hjernen for å øke antidepressiv effekt, men også at mirtazapin kan motvirke angst og seksuell dysfunksjon som er vanlige SSRI effekter. En ulempe med å legge mirtazapin er at det kan føre til vektøkning og sedasjon.

Nyere styrking alternativer

Selv om de fleste studier så langt er foreløpige, flere nye silikonpupper strategier lovende.

Annengenerasjons antipsykotika. I november 2007 godkjente FDA den antipsykotiske aripiprazol (Abilify) for bruk som en styrking agent i alvorlig depresjon. Studier tyder på at andre annengenerasjons antipsykotika, slik som risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Geodon) og quetiapin (Seroquel), kan også være nyttig som styrking agenter. Det er ikke klart hvorfor, men i enkelte mennesker narkotika virke synergistisk med antidepressiva. De kan også hjelpe ved å lindre angst og uro. Bivirkninger kan være betydelig, særlig vektøkning og utvikling av metabolsk syndrom (noe som øker risikoen for hjertesykdommer ).

Andre agenter Forskere undersøker også mange andre styrking midler, inkludert hormoner som østrogen og testosteron;. Kosttilskudd som methylfolate, S-adenosyl-L-metionin (samme), og omega-3 fettsyrer, og en rekke andre legemidler, som antikonvulsiva og benzodiazepiner.

Klart, det er ingen one-size-fits-all løsning når en første antidepressive unnlater å lindre symptomer, fordi individer varierer så sterkt i sin respons på medisiner. Men som forskere identifisere og teste flere behandlingstilbud, håper de å forbedre oddsen for å oppnå remisjon.