Elektrokonvulsiv terapi

Med nye metoder og akkumulerte bevis, overlever denne behandlingen sine kritikere.

Føre en elektrisk strøm gjennom hjernen for å indusere et anfall er ikke alles idé om en terapeutisk prosedyre. Så det er ingen overraskelse at elektrokonvulsiv terapi (ECT) har vært omstridt helt siden sin oppfinnelse i 1938. Frykt for misbruk er vanlig, og bevegelser for å begrense eller avskaffe praksisen har hatt en viss suksess. Det vedvarer rett og slett fordi det er noen ganger et unikt effektiv behandling for alvorlig depresjon og andre psykiske lidelser.

Det velkjente begrepet "sjokkterapi" kan være misvisende. I de beste nåværende praksis pasienter føler noe elektrisk støt, fordi de er bevisstløs under prosedyren. En mer nøyaktig sikt ville være "krampeterapi". Formålet med elektrisitet, er å indusere en generalisert anfall - en hurtig utladning av nerveimpulser i hele hjernen. Før ankomsten av ECT, ble stoffene brukt til samme formål, mindre effektivt og med mer alvorlige bivirkninger. Selv standard ordet "elektrokonvulsiv" er strengt tatt ikke riktig i dag, fordi et stoff undertrykker kramper (sterke ufrivillige muskelsammentrekninger) som forekommer i en generalisert anfall som følge av en hjernefeil ( epilepsi ).

I dag ECT er utført i et sykehus eller klinikk, vanligvis i nærvær av to leger og pleiepersonell. Pasienten blir satt til å sove med en korttidsvirkende barbiturat, deretter immobilisert med muskelavslappende succinylcholine. To elektroder er plassert på pasientens hodebunn og en strøm passerer mellom dem av en maskin konstruert for formålet. Den nåværende varer i et sekund eller to, og den resulterende beslag i 30 sekunder til et minutt. Hjertefrekvens, blodtrykk, og pust blir overvåket gjennom å være sikker på at ingen vitale funksjoner blir avbrutt.

Pasienter kan ha en mild hodepine eller lider noen forvirring og desorientering i noen minutter etter hver økt. Behandlingen gjentas to til tre ganger i uken, totalt ca et dusin ganger eller til gjenvinning - avhengig av hva som kommer først. Noen ganger pasienter er innlagt på sykehus i hele, noen ganger ikke.

Virker det?

I kontrollerte studier, er ECT konsekvent funnet å være like effektivt som medikamenter eller mer så. Graden av reaksjon på antidepressiva går fra 40% til 70%. ECT har en svarprosent på 70% til 90%, selv om det vanligvis ikke er forsøkt før andre behandlinger mislykkes. Pasienter som ikke er hjulpet av narkotika ofte svare på ECT, og den virker raskere enn narkotika - krever i gjennomsnitt to til tre uker i stedet for seks til åtte uker for betydelig forbedring. Så det er ofte førstevalget i en nødssituasjon, spesielt når pasienten er psykotisk, suicidal, ikke spise, eller ute av stand til å komme seg ut av sengen.

Noen tror at formelle kliniske studier male altfor håpe et bilde. En studie av real-life ECT funnet at frekvensen av remisjon (utvinning fra en episode av depresjon) var bare 30% til 45%. Undersøkelsen Forfatterne mener at det i praksis, i motsetning til kliniske studier, behandling blir ofte stoppet for tidlig, når pasienter har igjen symptomer som gjør dem mer utsatt for tilbakefall.

ECT har færre bivirkninger enn medisiner og er mindre risikabelt for folk med hjerte-og karsykdommer, så det kan være å foretrekke for gravide kvinner, eldre mennesker, og den fysisk syk. The European Academy of Child and Adolescent Psychiatry sier at ECT bør vurderes for en ungdom når symptomene er alvorlige eller pasienten har ikke svart på to antidepressiva. Både pasienten og hans eller hennes verge må gi samtykke.

ECT kan også brukes til å behandle mani, ukontrollerbare spenstighet som veksler med depresjon i bipolar lidelse. Det anbefales hovedsakelig når litium, antiepileptika og antipsykotika, standard medikamentell behandling, er ineffektiv eller har alvorlige bivirkninger. En praktisk hinder er at maniske pasienter kan være mer tilbakeholdne med å gi samtykke til ECT.

I behandling av psykose, er ECT nyttig hovedsakelig når alvorlige symptomer oppstår plutselig hos en pasient som har vært i god mental helse. Det kan også anbefales når vrangforestillinger, hallusinasjoner, eller agitasjon må dempes raskt. For mer varige effekter i behandlingen av schizofreni, vanligvis sammenligner det ufordelaktig med antipsykotiske legemidler.

Hvordan kan tilbakefall forebygges?

I likhet med andre behandlinger for depresjon, er ECT ingen kur. Om lag en tredjedel av de mest alvorlig deprimerte pasienter tilbakefall i løpet av fire måneder, og halvparten i løpet av et år. De høye tilbakefallsrater er ikke overraskende, gitt at de fleste som gjennomgår ECT har spesielt alvorlige symptomer som var upåvirket av medikamenter og psykoterapi.

For å hindre tilbakefall etter vellykket ECT, kan pasienter gis antidepressiva - noen ganger de samme stoffene som opprinnelig sviktet. En annen løsning er vedlikehold eller videreføring ECT - ytterligere beslag behandlinger en gang i uken, en gang i måneden, med noen måneder, eller når symptomene dukker opp igjen. Tester av dens effektivitet er sjeldne. En studie sammenlignet medikamenter alene til vedlikehold ECT pluss medisiner for pasienter som utvinnes med ECT. Etter fem år, tilbakefall var 27% for vedlikehold ECT, 82% uten. Men pasientene ble ikke tildelt de to gruppene på måfå, så den høye suksessrate kan ha vært på grunn av ekstra oppmerksomhet og tettere oppfølging. Andre studier har funnet noen forskjell mellom å fortsette medikamentell behandling og fortsetter ECT for pasienter generelt, men forskjellige pasienter kan kreve ulike tilnærminger.

Hvordan virker det?

ECT har blitt sammenlignet med å sparke en maskin for å starte den opp. Bildet kan ikke være smigrende eller betryggende, men det gjør gjenspeiler det faktum at behandlingen påvirker mange hjerne trasé, nerve reseptorer, nevrotransmittere, og endokrine systemer. Det er ikke kjent hvilke av disse effektene er terapeutisk. Det finnes bevis på at pasienter er mer sannsynlig å komme seg om sine electroencephalograms (EEG) i økende grad viser et mønster som kalles langsom bølge aktivitet under behandlingen. Hjernebølger tilbake til sin opprinnelige tilstand to måneder etter at behandlingen er avsluttet. Andre spekulasjoner er at ECT endrer produksjonen av visse nevrotransmittere eller Redresses en ubalanse av stress- hormoner.

Noen tror hjernen trekker på sine krefter for å bekjempe anfall og i prosessen erobringer depressive og psykotiske symptomer i tillegg. At modellen antyder hvordan det er mulig å behandle depresjon og mani enten med ECT eller med krampestillende medikamenter, som tilsynelatende har motsatt effekt. Faktisk faller faren for spontane anfall i løpet av ECT. Men antidepressiva ikke senke risikoen for anfall, og benzodiazepiner, som gjøre undertrykke anfall, er ikke en behandling for depresjon. Mest sannsynlig er det ingen enkel forklaring på den terapeutiske effekten av ECT som gjelder for alle pasienter.

Hva er farene?

Til tross forståelig frykt, ikke ECT ikke forårsake noen skade synlig på hjerneskanning, enten hos mennesker eller dyr utsettes for mye mer langvarige elektriske anfall. Den vanligste klagen og største bekymringen av pasientene er hukommelsestap. Tester viser at hukommelse, både retrograd (tilbakekalling av hendelser som skjedde før behandling) og antero (evne til å absorbere ny kunnskap etterpå) reduseres når behandlingen fortsetter. Det normaliseres vanligvis i løpet av noen uker - men ikke nødvendigvis for alle pasienter og i alle henseender.

Alle er enige om at de fleste pasientene lider noen permanent tap av hukommelse for hendelser under behandlingen og noen dager til uker før. Etter denne opplevelsen, noen kan bli mer opptatt av hverdags glemsel og normal nedgang på minne med alderen.

Risikoen for mer alvorlig og varig hukommelsestap er omstridt, men de fleste studier finner at det er ikke vanlig. I en studie, for eksempel 20 pasienter får vedlikeholds ECT for et år hadde de samme kognitive testresultater som 10 pasienter som aldri ble gitt ECT. Ungdom behandlet med ECT for depresjon eller bipolar lidelse ble funnet å ha normale minner tre år senere.

Forskere ved New York State Psychiatric Institute gjennomførte en forsiktig langtidsstudie av ECT er effekter på hukommelse og intellektuell fungering. Før og etter behandling, og igjen seks måneder senere ble flere hundre pasienter gitt tester av retrograd og antero hukommelse, reaksjonstid, oppmerksomhet og generell kognitiv fungering. De svarte også på et spørreskjema om selvbiografisk hukommelse.

De fleste testresultater redusert med slutten av behandlingen, og deretter gjenopprettet. Seks måneder senere ble pasientene scoring bedre enn før behandling - en refleksjon av alvorlig depresjon skadelige effekter på sinnet. Men mange fortsatt scoret dårlig på testen av selvbiografisk hukommelse, og litt mer enn 10% viste alvorlige underskudd på denne testen. Kvinner og eldre mennesker var mest utsatt.

Plasseringen av elektrodene og type av elektrisk strøm er gjort en stor forskjell. Opprinnelig, elektrodene ble plassert ved tinningene på motsatte sider av hodet (bilateral emisjon). En stadig mer populær alternativ er å plassere dem begge på den samme side (unilateral plassering), vanligvis rett. En annen nyhet er en maskin som produserer korte intermitterende pulser i stedet for kontinuerlig elektrisk stimulering. Og dosen av strøm kan nå justeres individuelt, slik at den er akkurat sterk nok til å forårsake et anfall.

The New York Forskerne fant at etter disse nyere prosedyrer sterkt redusert risikoen for hukommelsestap og treg reaksjonstider. Enkelte utøvere tror unilateral ECT og korte pulser er mindre effektive enn bilateral plassering og kontinuerlig stimulering, men andre er nå overbevist om at hvis dosen av elektrisitet er tilstrekkelig, kan disse metodene fungerer så bra som de eldre med langt færre bivirkninger.

Hvis leger velger pasientene nøye og gjøre prosedyren riktig, er risikoen for alvorlig og varig hukommelsestap trolig lav. Men gjennomsnitt tar ikke hensyn til individuelle variasjoner, og de kan ikke være betryggende for folk som har en subjektiv følelse av at deres minne er mindre skarp. Pasienter og leger må bestemme når de potensielle fordelene oppveier risikoen.

Hva er den stående av ECT i dag?

Til tross for sin effektivitet, er elektrokonvulsiv terapi ikke allment praktisert. I Europa, om lag 100 000 pasienter får den behandlingen hvert år. Restriktive samtykkeprosedyrer begrense bruken, særlig for pasienter som er psykotiske eller på annen måte inhabil. Mangel på fasiliteter og mangel på erfaring skaper også hindringer. I 1993, ble en lov vedtatt i delstaten Texas som krever detaljerte rapporter om bruk av ECT. I en gjennomgang av poster for 1993-1995, fant forskerne at behandlingen var tilgjengelig i kun én av 13 statlige psykiatriske sykehus, og bare 6% av psykiatere hadde godkjent det. Nitti prosent av disse tilfellene involverte alvorlige stemningslidelser, og omtrent halvparten av pasientene var over 65 år. En annen studie fant at færre enn 2% av pasientene i New York state psykiatriske sykehus mottatt ECT. Behandlingen er foreskrevet oftere i private institusjoner og for hvitt og middelklasse pasienter. Enten det er brukt for mye eller for lite er omstridt. Noen sier svarte, latinamerikanere, og de fattige blir fratatt, andre sier de blir spart.

Jakten er på for elektromagnetiske enheter som har dyder ECT men inspirere færre ubegrunnet frykt eller skape færre virkelige risiko. I begynnelsen av 2007, vil FDA skal avgjøre om ikke å godkjenne repeterende transkranial magnetisk stimulering (rTMS) som behandling for depresjon. Denne teknikken utnyttet muligheten av sterke magnetiske felt for å lage elektrisk strøm. En spole blir holdt i nærheten av hodebunnen. Når den er strømførende, er det resulterende magnetiske feltet er sterkt nok til å aktivere nerveceller i hjernen. Siden det påvirker et svært lite område, har rTMS mye mildere og mer lokaliserte effekter enn ECT. Det krever ingen anestesi, men det er begrenset informasjon om dens effektivitet.

Magnetisk anfall terapi bruker samme apparat som rTMS - en magnetisk spole holdt nær hodebunnen - men generatoren er kraftig nok til å forårsake et anfall. Som ECT, magnetisk anfallsbehandling krever anestesi, men i teorien kan det ha mer selektive effekter. I motsetning til elektrisk energi, magnetisk energi ikke spredt av skallen, slik at strøm kan rettes mer presist for å unngå områder av hjernen som er kritiske for hukommelsen. I dag denne behandlingen er eksperimentell.

I mellomtiden fortsetter ECT å gjenopprette helse og noen ganger redde livet til mennesker med de potensielt dødelige lidelser av alvorlig depresjon, mani, og akutt psykose. Det har blitt sammenlignet med kardio prosedyren der en elektrisk strøm gjeninnsetter normal rytme i sviktende hjerte. For de pasientene som lider mest med humørsymptomer, har ingenting bedre enn ECT utarbeidet. Det er den viktigste grunnen for sin overlevelse gjennom nesten 70 år med tvil, frykt, og politisk kontrovers.